临床医学概论：乳房疾病

1、乳房疾病 一、急性乳腺炎二、乳腺囊性增生三、乳腺癌一、急性乳腺炎acute mastitis乳汁淤积导致排乳障碍，乳头、破裂、不洁等导致细菌入侵，主要致病菌为金黄色葡萄球菌一. 病因: 除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因： 1. 乳汁淤积 ： 2. 细菌侵入：细菌沿淋巴管侵入经乳 管侵入 。 （1）乳头过小或内陷； （2）乳汁过多或吸奶过少； （3）乳管不通。二临床表现: 可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红 热；第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、 WBC+NC升高，腋窝淋巴结肿大；第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有 脓。三. 治疗：1. 停哺乳，防治乳汁

2、淤积：乙烯雌酚 5mg Tid。2.局部热敷或理疗。3.应用抗菌素：4.脓肿切开引流：（1）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部 及乳房后脓肿。（2）放射状切口：乳房浅脓肿 。 （3）引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流； 沟通间隔，充分引流；记清引流 条数目。四. 预防: 矫正乳头畸形，保持乳头通畅 避免淤乳 预防乳头损伤 保持乳头清洁 二、乳房囊性增生mastopathy一. 病 因内分泌功能失调（孕酮分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常有较多的流产率，症状与月经周期有关二临床表现1. 乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。2. 乳房肿块：多发性散在

3、，或局限性结节 质地韧，边界不清 可移动，有触痛。3 .乳头溢液：黄绿色、棕色或血性4. 有23恶变：应注意有无迅速增长或质地变 硬的单个肿块出现，一旦有， 高度怀疑恶性可能。 三治疗1. 多数2年内自行缓解，多不需特殊治疗2. 雄激素、三苯氧胺3. 中药逍遥散：疏肝理气、活血化瘀4. 上述治疗无效、发现局部病变有明显改变 时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显 著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变 时，则行乳房根治性切除术。三、乳 癌breast cancer 乳癌是女性最常见肿瘤在我国占全身各种恶性肿瘤的710；男性占全部乳癌1。 一. 病因遗传因素 有乳腺癌家族史，乳腺癌的发生与独特的基因

4、型有关内分泌因素：雌激素是乳腺癌发生的先决条件；E1（雌酮） 、 E2（雌二醇）有明显的致癌作用，E3（雌三醇）则可能有抗癌作用；催乳素在雌二醇致癌作用中起中介作用；雄激素可能致癌；甲状旁腺激素可促进乳腺癌。病毒因素：B型RNA病毒免疫因素: 机体免疫力与肿瘤的动态平衡失调其他因素：月经初潮过早，闭经过迟，35岁未育，高脂饮食，长期服用避孕药，等等二病理类型非浸润性癌早期浸润性癌浸润性癌浸润性非特殊癌三转移途径 1直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。 2淋巴转移：（四个输出途径） 经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下 淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴导 管侵入静脉血流远处转移。 向内

5、侧胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结如上途径 静脉。 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房转移 到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结 乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管 肝脏。3血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接 侵入血循环。主要是肺、骨、肝四. 临床表现 最多见乳房的外上象限（4550），乳头、乳 晕（1520），内上象限（1215）。 1. 乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬， 境界不清，不易推动。 2. 乳癌局部体征: 癌肿处皮肤凹陷：侵及 Coopers韧带，“酒窝征” 乳头内陷和乳头偏位： “橘皮样”改变：肿瘤侵及内 皮和皮下淋巴管所致。 3侵及胸筋膜、胸

6、肌、肿块固定：4远处转移： 腋窝淋巴结肿大，可以引起上肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿大；对侧腋窝淋巴结肿大. 肺转移：胸痛、气急。 肝转移：肝肿大、黄疸。五. 辅助检查（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检 ； 术中快速冰冻（95以上）, 蜡片（不可取，有转移）（二）X线检查：（1）乳房平片：致密、不规则， 毛刺状阴影。 （2）乳房干板照像：有边缘效 应，准确90。 （3）乳管造影：诊断乳管内病变。（三）B超检查：准确率可达90%（四）乳房红外线检查（皮肤温度测定）: 液晶热图 像，恶性肿瘤的糖酵解增高， 高于正常组织温度， 1.50C以上怀疑。六. 乳癌分期（国内） Tis:原位癌（非浸润性癌

7、；未查到肿块的乳头湿疹样癌） 期： 癌瘤 3cm，与皮肤无粘连，腋下淋 巴结()。期： 癌瘤 3cm, 5cm，与皮肤有粘连， 腋下淋巴结(十)。期：癌瘤5cm，与皮肤胸肌有粘连，有溃疡形 成，腋下淋巴结融合。期：癌瘤与胸壁固定；腋下淋巴结融合固定、锁骨上淋巴结及远处转移。六. 治疗原则 有多种方法，包括手术、放疗、激素、化疗、中药，最佳的方法是早期的手术治疗，余为辅助治疗。手术治疗的适应征：临床分期的0、及部分期的病人手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差的病人首先考虑肿瘤的根治，其次考虑外观和功能（一）. 手术治疗:第一期乳癌可采用保留胸肌的简化乳癌根治术/经典根治术，如病理报告有腋窝淋巴

8、结的转移，可手术后追加放疗。第二期行经典的乳癌根治术，术后根据腋窝淋巴结的数目、范围、病理类型而决定加用放疗；胸骨旁扩大根治术。第三期可选择适当病例行姑息切除，以放疗为主的综合治疗或全部放疗。第四期以内分泌、化疗、中药治疗为主，辅以化疗。 有晚期 征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌应视为手术禁忌症；少数肿瘤破溃者可行姑息性单纯乳房切除术。乳癌根治术（radical mastectomy)皮肤切除：距肿块3cm以上手术范围：上：锁骨下：腹直肌上段外：背阔肌前缘内：胸骨旁或中线切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下淋巴结2.乳癌扩大根治术（extensive radical masteec

9、tomy)手术有以下范围：乳癌根治术胸廓内动、静脉切除及其周围淋巴结清扫3. 乳癌改良根治术（modified radical mastectomy)术式一：保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治术术式二：保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治术，不能清扫腋上组淋巴结4.全乳房切除术（total mastectomy)手术范围：整个乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜适用于：原位癌微小癌年迈体弱不宜行根治术者5.保留乳房的乳癌切除术（lumpectomy and axillary dissection)完整切除乳房肿块及其肿块周围适量的正常乳腺组织，切片检查确保切缘无肿瘤残留腋窝淋巴结清扫术后加强辅助治疗手术治疗保留

10、乳房的 乳腺癌切除术（二）. 化疗:(chemotherapy)术后早期，联合化疗指征：浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤2cm；组织学分化差；ER和PR（）；S期细胞高；异倍体肿瘤；癌基因Cerb B-2有过度表达者 CMF方案：环磷酰胺氨甲喋呤 5-Fu。（三）. 内分泌治疗: (endocrinotherapy) 月经中止后1年作为绝经前与绝经后的分界线。绝经前病人 绝经措施、卵巢切除或X线照射卵 巢以达到抑制乳癌及转移灶的目的。 雄激素对骨骼转移较为满意。 ER（）者对激素的治疗效果好， 可用 Tamoxifen （三苯氧胺）进行 治疗。绝经后5年以上雌激

11、素，乙烯雌酚 25mg Ti d，2月效果明显，维持1218月。 （四）. 放射治疗: (radiotherapy)放射治疗仅次于手术，术后放疗效果较好指征： a、I、II期行部分或肿块切除 b、适用期以后的病例（转移、复发） c、手术禁忌者或失去手术机会者单纯放疗效果不满意。（五）、其他治疗1、免疫治疗： 干扰素、白介素II2、分子靶向治疗: 阻止血管生成药物3、中医药治疗： 扶正固本、软坚散结思考题1.急性乳腺炎最常见的病因是 A 雌激素分泌增加 B 雄激素分泌增加 C 乳汁淤积 D 卵巢内分泌功能失调 E 性激素的改变与紊乱2.乳癌的首发症状是 A 乳房弥漫性增生 B 乳头凹陷 C 橘皮样改变 D 无痛性肿块 E 两侧乳头位置不对称3.乳腺囊性增生病的典型临床特征为 A 肿块界限不清 B 肿块有压痛 C 肿块有结节 D 乳房胀痛与月经周期有关 E 以