新生儿科诊疗常规修改稿

1、新生儿科诊疗常规修改稿2014年目录1.新生儿分类与简易胎龄评估法2.新生儿常用抗生素的剂量和用法3.新生儿窒息与缺氧缺血性损伤4.新生儿颅内出血5.新生儿肺透明膜病6.新生儿肺炎7.新生儿湿肺8.新生儿肺出血9.新生儿上呼吸道感染10.新生儿呼吸衰竭与呼吸管理11.新生儿贫血12.新生儿红细胞增多症13.新生儿出血性疾病14.新生儿黄疸15.新生儿溶血病16.新生儿败血症17.新生儿化脓性脑膜炎18.新生儿破伤风19.新生儿硬肿症20.新生儿咽下综合征21.新生儿坏死性小肠结肠炎22.新生儿低血糖与高血糖症23.新生儿低钙血症和低镁血症24.新生儿呼吸暂停25.新生儿持续性肺动脉高压26.新

2、生儿先天性心脏病27.新生儿心力衰竭28.极低出生体重儿29.新生儿脐炎30.撤药综合征31.先天性梅毒32.先天性代谢异常1.新生儿窒息复苏流程2.危重儿救治流程3.新生儿科转运流程1.浅静脉留置术2.后囟穿刺术3.桡动脉穿刺和置管术4.腹腔穿刺术5.脐静脉置管术6.胸骨穿刺术7.胸腔穿刺及引流术8.腰椎穿刺术9.新生儿换血疗法10.新生儿经外周中心静脉置管术11.气管插管术12.硬脑膜下穿刺13.侧脑室穿刺及引流术1.母婴ABO血型不合性溶血病标准住院流程2.母婴ABO血型不合性溶血病临床路径表单概要新生儿分类与简易胎龄评估法新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成点的监护和处理。诊断要点

3、1.据胎龄分类(1)足月儿指胎龄满37周至未满42周的新生儿。(2)早产儿指胎龄满28周至未满37周的新生儿。(3)过期产儿指胎龄满42周以上的新生儿。熟儿。儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。2.根据体重分类(1)低出生体重儿（LBW）指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体1000g者又称超低出生体重(2)正常出生体重儿指出生体重在25003999g之间者。(3)巨大儿指出生体重4000g者3.根据体重与胎龄关系分类指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称

4、足月小样儿。指出生体重在同胎龄平均体重的第1090百分位者。指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表2。正常新生儿是指胎龄在3742周之间、体重在25004000g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。表1简易胎龄评估法估价乳头发乳头隐约可评分见,无乳晕皮肤结乳房大乳腺组织直径直径1cm足掌前半部可以上明显肘在前腋线之甲胎龄(天)204总的体格估价评分（适甲胎龄(天)204总的体格估价评分（适于神经系统受抑制的婴儿）乙胎龄(天)200体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)表2中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（198

5、61987年）胎平均标百分位数龄值准差第3第5第第第第第10509095972813392393197213217919520729890296398910559713014310410871452032192323175314611734893217411512151602252422563315008513255333419512913611772462632773543129914854253619414615481952662822963770381116770583821416317202142843003143933345418673424023418119102343013163

6、294163495120503894225419920912533163313444360145522309924427421622682713313453570801692412282293232242328834435836922682725622403032452569303355369379867670270489831325626613163663803899771232802039(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母护理(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母1.足月新生儿的常规护理8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K0.5-1mg。乳喂养者可喂以

7、母乳化的配方乳。(3)皮肤护理刚出生时可用毛巾或纱布擦去后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。(4)预防接种生后24h内接种卡介苗。(5)新生儿筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺在开奶24h之后。2.小于胎龄儿的护理特点(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，重量指数出生体重(g)100/身长(cm)，若2.00(胎龄37周)或2.2（胎龄37周）为匀称型，反之为非匀称SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。(2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先

8、天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。3.大于胎龄儿的护理特点(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。(2)糖尿病母亲婴儿（IDMS）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低畸形。不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养新生儿常用抗生素的剂量和用法7G77V070707概要新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、死亡和伤残的重要原因。诊断要点1新生儿窒息(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表分者基本正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。若出生后1min评分8分，而数分钟降

9、至7分以下亦属窒息。表3新生儿Apgar评分表体征0分1分2分皮肤颜色青紫身体红、全身心率（次或苍白四肢青紫红/min）无100弹足底或无反有些动作插管反应应如皱眉嚏肌张力松弛四肢略屈四肢呼吸无曲活动慢、不规正则响(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。2缺氧缺血性器官损害患儿有严重的宫1224h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。根据病情表4HIE的临床分度项目轻度中度重度意识过度昏迷肌张兴奋钝松软或肌张力力正常减低增高原始稍活减弱消失反射跃通常伴多见或持续惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力病程及预后无无无正常兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消好有常有无或轻不

10、对称、扩度大或光反应消失无或缩饱满、紧张小病死率高、正常或多在1周内死亡，稍饱满存活者症状可持大多在一周末症症状消失，10d后仍不消失者可能有后遗症(2)缺氧性颅内出血（脑室管膜下脑室内出性损伤(3)缺氧缺血性心肌损害临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。(4)缺氧缺血性肾脏损害可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表5。表5围产期窒息对各系统可能的损害中枢HIE、颅内出血、脑水肿神经系统面活性物质肺肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能肾、肾小管坏死、肾功能衰竭心血管心源性休克代谢消化分泌道N

11、EC、肝功能损害血液血小板减少、DIC(6)缺氧缺血性损害的辅助检查(一)HIE失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑室缺血性损害。CT检查表现为散在、局灶或度HIE。听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。缺氧缺血性性损伤）(三)缺氧缺血后心肌损害心电图示广泛的T波异常和ST段压低。胸部X的右向左分流。(四)缺氧缺血性肾脏损害NaHCO(ml)=-BENaHCO(ml)=-BE体重(kg)0.5，用时宜稀释。血容量不足者可输血浆或5白蛋白5急性肾功能衰竭诊断标准：尿量88mol/L或血尿素氮15mmol/L。治疗1窒息时复苏应遵循原则。Circulation：维持正常循环；Dr

12、ug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护。予面罩加压给氧。若无自主呼吸和/或心率100次/min，立即气囊加压给氧。若1530秒后仍率80次/分，加作胸外按压120次/min，每按压3次加压呼吸1次。若30秒后仍然心率801:10000肾上腺素0.10.3ml/kg(0.010.03mg/kg)，iv或气管内推注，必要时5min重复1次。由于新5NaHCO23ml/kg或按公式计算所需510ml/kg。若母在分娩前用过麻醉药，新生儿出现呼吸抑制可用纳络酮0.1mg/kg，iv、im或气管内滴入，必要时可隔5min再用，但麻醉药或吸毒成瘾母亲的婴儿禁忌应用。2复苏后的处理(1)原则保

13、持呼吸道通畅和维持足够的通波动。维持适当的血糖水平(70-120mg/dl)。适当限制入液量（60ml/kg.d)和控制脑水肿。及时控制惊厥。(2)新生儿窒息复苏后稳定期的用药不宜过钠。窒息患儿多有心功能障碍和心输出量降低，应用小中剂量多巴胺(5-7g/kg.min)既能流。其他治疗如激素、脑代谢激活剂、高压氧的望不久应用于临床。概要新生儿颅内出血位包括硬膜下出血（SDH进步和VLBW儿存活率的提高，产伤所致SDH明显减少，而缺氧所致的SEHIVH已成为新生儿颅内出血最常见的类型。诊断要点1临床表现(1)SEHIVH本型多见于早产儿，特别是胎龄32周和出生体重1500g的VLBW儿。常在生后3

14、d内起病，根据颅脑超声可分为4级：I级SEH；II级SEH/IVH，不伴脑室扩张；级IVH伴脑室扩大；级IVH伴脑实质出血。级）可无症状；重度（级）临床可急剧恶化，死亡率极高，存活者常有脑积水后遗症。(2)SDH破裂。小脑幕上出血现表现为激惹、脑性尖叫、髓，可出现呼吸不规则、呼吸暂停、肌张力低下等脑干体征，死亡率高。(3)SAHSAH是临床最常见的颅内出血类型，2天出者可以致死，存活者也可后遗出血后脑积水。2辅助检查(1)影像学检查是确诊颅内出血的重要手段，其中以颅脑超声对SEHIVH的诊断价值较高，但对SDH和SAH不够敏感。对于SDH和SAH，应作CT检查。对颅脑出血患儿定期随访颅脑超声有

15、助于发现脑室增大和出血后脑积水。(2)腰穿脑脊液血性虽有助于IVH和SAH的诊断，但危重早产儿常不能耐受腰穿，腰穿（）也不能排除颅内出血。治疗1急性期治疗iv,共用iv,共用3日。水平。如有血容量不足，可输血浆10ml/kg。必要时可持续滴注多巴胺5-7g/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15围。(2)对症治疗控制惊厥，可选用苯巴比妥，负荷量20mg/kg，im或5mk/kg，直至总负荷量达30mg/kg。12h后给维持量5mg/kg.d，分2次im。治疗脑水肿可选用甘露醇，首剂0.50.75g/kg,iv,然后0.25g/kg，q68h。也可用地塞米松每次0.5mg/kg,bid,一般用23

16、日。液体量应控制在60ml/kg.d。止血药可选用VitK125mg/d，硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液。2出血后脑积水的治疗(1)减少脑脊液生成可用速尿1mg/kg.d，及乙酰唑胺(Diamox)25-100mg/kg.d,po。应用时应注意电解质及酸碱平衡。(2)连续腰穿放液以降低脑室压力，防止血块24或qod，每次放脑脊液35ml，直至脑室缩小或形态稳定为止。(3)上述治疗34积水分流术。概要新生儿肺透明膜病肺透明膜病(HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。诊断要点1.病史本病主要见于胎龄35周的早产儿。糖尿病母亲婴儿不

17、论是否早产，均易患本病。2临床表现生后不久(6h内)出现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征，病情呈进行性加重。继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、PaCO2升高，PaO2下降，酸中毒。生后24-48h病情最重，病死率高。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟，经CPAP治疗后可恢复。本病恢复期易并发动脉导管开放(PDA)，肺血流增加，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。3X线检查按病情程度可将胸片改变分为4级：两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；II级：除I级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；IIIIV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。多次床旁摄片可观察动态变化。4

18、肺成熟度检查产前取羊水，产后取患儿PS脂/鞘磷脂（L/S）比值：羊水L/S1.5表示肺发生率可达1.5-1.9表发生率约173%表示肺未成熟。(3)肺表面活性物质A(SP-A)：羊水和气道吸出物SP-A含量减少，提示肺未成熟。(4)泡沫试验：取羊水或气道吸出物1ml，加等量95%酒精，用力摇荡15min后观察试管液面周围泡沫环的形成。无泡沫为(-)，表示PS缺乏，易发生泡沫多于三分之一试管周围为(+)，表示已有一定量PS，但肺成熟度还不够；试管周围一圈PS(4)稳定微泡试验：取胃液0.5ml，用内径1mm的吸管吸取胃液至吸管5cm处，将吸管垂直于载玻片上，反复吸出吸入20次，迅速反转载玻片，与

19、凹形载液玻片重叠4min，用显微镜观察1mm2中直径15um的稳定小泡数量，小泡数量10个/mm2，提示肺未成熟，易发生NRDS。5鉴别诊断(1)B族溶血性链球菌感染宫内或分娩过程中发生的B族链球菌肺炎或敗血症，极似NRDS，XNRDS不同，用青霉素有效。(2)ARDS新生儿期急性呼吸窘迫综合症(ARDS)临床表现与NRDSARDS主要继发1-3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭，胸片以浸润性改变为主。(3)湿肺湿肺病程短，呈自限性，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。(4)吸入性肺炎生后即呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，X线表现肺气肿较明显。处理1.肺表面活性物质替代治疗剂量：一般每次

20、100200需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度(FiO2)0.5或平均气道压(MAP)0.78kPa(8cmH2O)，应2-310-12有2种剂型，须冷冻保存，PSPS经气管插管注入肺内，分仰卧位、左、右侧位均等注入。CPAP能使肺泡的肺泡重新张开。及时用CPAP可减少机械通气CPAP升高、PaO2下降，改用机械通气。3.机械通气对严重NRDS，如胸片为III或IV级、反复呼吸暂停或CPAP压力0.59kPa(6mmHg)，PaO2仍然6.67kPa(50mmHg)，应予机械通气。呼吸机参数预调值：呼吸频率35-45次/分，吸气峰压（PIP）1.96kPa(20cmH2O)，呼气末正压（PEEP）

21、0.49kPa(5cmH2O)，也可采用高频通气，减少传统正压通气所致的副作用。4.支持疗法NRDS因缺氧、高碳酸血症导致液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1.2天控制在60-803-5天80-100ml/kg；代谢性酸中毒可给5%NaHCO3，所需量（ml）=BExkg体重x0.5，先给半量，稀释2倍；血压低可用多巴胺5-7用多巴酚丁胺每分钟5-15ug/kg.min。5.并发症治疗并发PDA时，用吲哚美辛（消0.2mg/kg，第2.3剂：日龄60次/min或30次/min，出现呼吸节因低氧血症出现青紫。2.血气分析：I型呼吸衰竭，吸室内空气时PaO26.67kPa(50mmHg)。II

22、型呼吸衰竭，PaO26.67kPa(50mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。血气分析是呼吸衰竭的主要诊断指标，但要根据病史进行全面分析。3.呼吸衰竭对各系统的影响呼吸衰竭时因低氧血症、高碳酸血症影响全身各脏器。(1)神经增高引起脑血管扩张，脑血流增多。患儿精神萎靡，反应差，肌张力底下，瞳孔对光反应减弱。(2)循环系统：早心力衰竭、血压下降、肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间延长（足根部4衰竭。(4)消化系统：主要为胃肠道粘膜糜烂、坏死、出血。(5)血液系统：因缺氧酸中毒损伤血管壁、消耗凝血因子，发生DIC。(6)酸碱平毒、高钾血症、低钠血症等。处理1.病因治疗对原发病进行有效治疗

23、。2.呼吸支持(1)吸氧头罩吸氧。(2)CPAP对早期NRDS、湿肺、肺炎、呼吸暂停等可予CPAP气管插管等方法，仪器有简易的CPAP装置、专用的CPAP仪、呼吸机的CPAP功能。CPAP的压力根据病情而定，一般用0.29-0.49kPa(3-5cmH2ONRDS常规不低于5尽可能低，要注意吸入氧气的加温湿化。CPAP可引起气漏、CO2潴留。(3)常规机械通气如发生经皮氧饱和度8kPa(60mmHg)、肺出血、反复呼吸暂停、心跳呼吸骤停等情况，应予气管插管和机械通气。通气方式常用定压型或容量控制压力调节30-40次/min，PIP1.98kPa(20cmH2O)，PEEP0.290.49kPa

24、(35cmH2O40量680.51BPD、人机对抗、通路故障等。(4)高频通气用于气胸、间质性肺气肿、RDS、肺炎等，可用通气的副作用。(5)其它对一些严重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎粪吸入性肺炎、重症NRDS、持续肺动脉高概要新生儿贫血生后头2周静脉血血红蛋白(Hb)低于130g/L(13g/dl)，或毛细血管Hb血容量10；急性贫血患儿Hb130g/L(HCT0.4)；慢性贫血患儿Hb80100g/L(HCT70才能诊断为红细胞增多症；HCT明显高于静脉血，因此仅作筛查之用，确诊应以静脉血HCT定RBC平均容积和Hb来计算HCT，红细胞的大小或形态变化都可影响HCT红细胞增多症应以离心法HC

25、T为准，离心法HCT值略高于电子分析仪HCT值。治疗1.静脉血HCT65的任何有高黏度血症表现的患儿都应给予部分换血治疗，以降低HCT至5055。换入的液体可用血浆、白蛋白（用生理盐水稀释至5浓度）或生理盐水。换血量可按下列公式计算（足月儿血容量按90ml/kg计算）：换血量(ml)实际HCT值预血容量期HCT值实际HCT值2.静脉血HCT在6070的无症状患儿不需换血，可静脉推注或滴注血浆、5白蛋白或生理盐水稀释疗法。3.静脉血HCT70的无症状患儿的治疗有较多争议，多数学者仍主张部分换血治疗。概要新生儿出血性疾病于生后27于生后27天起病，表现为皮肤黏膜、脐部和效。晚发型HDN发生于未用V

26、itK预防的纯母乳412缺乏所致的新生儿出血症和多种原因所致的血小理甚为重要。诊断要点1临床表现(1)VitK可有经典型、晚发型和早发型三种类型。经典型HDN多发生于出生时未用过VitK预防的新生儿，消化道出血。本病预后良好，注射VitK迅速见血和广泛的深部血肿，预后多不良。早发型HDN24h之内，脑部出血可以致死。(2)新生儿DIC任何重症患儿都可发生DIC，临床医生往往在患儿出现广泛出血倾向时才考虑DIC，事实上，在抢救危重新生儿时，如果出DIC之DIC凝血可致微循环障碍和血栓形成。(3)新生儿血小板减少症血小板低于10010/L时为血小板减少症。新生儿血小板减少的原因有母子血小板抗原性不

27、合所致的同种免疫(ITP)或系统性红斑狼疮(SLE)所致的先天性被床表现，重者可出现脐部渗血、黑粪、头颅血肿和颅内出血。2实验室检查(1)新生儿出血性疾病的实验室筛查（表6）(2)新生儿DIC的早期诊断新生儿DIC的确原、PT、FDPD二聚断DIC的敏感而特异的指标，若SFMC阳性即可诊断为早期DIC。表6新生儿出血性疾病的实验室筛查血PTPT可能的诊断HDN母乳喂养的新生儿还应在生后1HDN母乳喂养的新生儿还应在生后1周和46周时板减延延DIC少长长减正正静脉栓塞）危重少常常肝脏疾病儿正延延血管病变（缺氧、早产、酸常长长中毒、高渗状态）正正正常常常减正正免疫性血小板减少、隐性少常常感染或栓塞

28、、骨髓再生不良正延延新生儿出血症健康常长长遗传性凝血因子缺陷儿正正延局部因素所致出血（创伤、常常长正正正常、因子缺陷常常常注：PT：凝血酶原时间；PTT：部分凝血酶原时间治疗1.HDN的治疗比较简单，VitK1mgim或iv，VitK各补充一次。2.DICDIC的用小剂量肝素持续静滴，剂量1015u/kg.h，监测血小板和PT，维持血小板5010/L和PT为同龄正常值的1.52倍。近年来还倡导微剂量肝素疗法，每次2040u/kg，q12h，皮下注射，既能维持较长作用时间，又无出血副作用，尤适用于DIC的早期高凝状态或预防DIC。3新生儿血小板减少症严重出血者（血小板85mol/L(5mg儿有原

29、发病的表现。检查进行病因诊断。常见的有以下几方面：(1)以未结合胆红素增高为主新生儿血型不合溶血病，见新生儿溶血病。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺陷症：在南方发病率较高，蚕豆、磺胺药、抗疟药、樟瑙丸等为诱发因素。感染性黄疸：败血症、尿路感染、感染性肺炎1第5d开始出现，第2周达高峰，与母乳中存在好，暂停母乳35d黄疸减轻。其它：头颅血肿、颅内出血、其它部位出血、窒息、药物(维生素(2)以结合胆红素增高为主新生儿肝炎：如甲型肝炎、乙型肝炎、巨细胞病毒肝炎、弓形体病等。胆汁瘀滞综合征：某些药物、静脉营养、败血症等可引起胆汁瘀滞。胆道疾病：先病：如甲状腺功能低下、半乳糖血症、-抗胰蛋白酶缺

30、乏症等。处理1.病因治疗生理性黄疸一般不需治疗，对早产儿尤其是极低出生体重儿，TSB超过171umol/L(10mg/dl)据原发病不同采取相应治疗。2.光照疗法：(1)指征(表-7)TSB足月儿超过15mg/dl，早产儿超过12mg/指征越宽。生后24h内出现黄疸者，尽早光疗。光疗不能代替换血，但可减少换血疗法的应用。结合胆红素超过1.5mg/dl，慎用光疗。表-7生后时血清忠胆红素水平mol/L(mg/dl)间考虑光光疗光疗失换血+(H)疗*败后换血光疗*24*25-48204256342427（12）（15）（20）（25）49-72256308427513（16）（18）（25）（30

31、）72290342427513（17）（20）（25）（30）根据患儿的具体情况判断。光疗461734mol/L(12mg/dl)为光疗失败。24小时出现黄疸应考虑病理性黄疸，需进一步检查。(2)光疗注意事项光疗时要保护眼睛，防止发热，冬天注意保暖。光疗散热多，常发生原因不明，可见斑点样皮疹，停光疗后可消失。素，不宜同时补充。血清结合胆红素超过3-4mg/dl时进行光疗，可导致青铜症。3.药物治疗(1)白蛋白1g白蛋白可与8.5mg/dl游离的前给白蛋白1g加葡萄糖10-20ml，静脉滴注，以增加胆红素的换出。(2)酶诱导剂可用苯巴比妥5mg/3d后起效（目前由于苯巴比妥的副作用，不作(3)锡

32、原卜啉减少胆红素的生成，目前尚在研究中。（4）补充肠道益生菌，如培菲康4.减少肠肝循环对于极早产儿和极低出生体素在肠道的重吸收。5.换血疗法主要用于血型不合溶血病所致的黄疸（见新生儿溶血病）及G-6-PD缺陷所致的重度黄疸。新生儿溶血病概要新生儿溶血病是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。ABO血型不合占85%，Rh血型不合占15%，其它血型不合不到1%。诊断要点1.病史胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原恰发生溶血。ABO溶血病：母亲为O型，新生儿为A或B型。Rh溶血病：母亲为Rh新生儿为Rh阳性。如母亲虽为Rh阳性，但C或E抗原阴性，胎儿C或E抗原阳性，也可发生溶血。2.临床表现(1)除非母曾有

33、接受输血史，Rh溶血病一般不发生在第一胎，而ABO溶血病可发生在第一胎。临床表现以Rh溶血病较为严重，进展快，而ABO溶血病相对较轻。(2)胎儿水肿生在Rh溶血病，患儿全身浮肿、苍白、皮肤瘀斑、胸腔积液、腹水、心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿大。胎盘也明显水肿，胎盘重量与新生儿体重之比可达1：3-4。(3)黄疸出现早、进展快，一般在生后24小合胆红素为主。部分ABO溶血病黄疸较轻，与生理性黄疸相似。(4)贫血溶血病患儿有不同程度的贫血，以Rh3-4周发生的贫血称为晚期贫血，主要发生在Rh溶血病。(5)肝脾肿大肿大。(6)胆红素脑病新生儿溶血病可发生胆红素脑病，足月儿胆红素超过(17-18mg/

34、dl)，早产儿胆红素超过(12-15mg/dl)就要警惕发生胆红减弱、肌张力低下，历时半天到1天，如病情进展，出现发热、两眼凝视、肌张力增高、抽搐、或肺出血死亡，存活者在数月后出现后遗症。3.实验室检查(1)血常规红细胞增高，有核红细胞增高，常大于12/100只白细胞。(2)血清胆红素主要为未结合胆红素升高。(3)血型ABO血型不合：母亲O型，婴儿A或B型。RhRhRh阳性，但母亲Rh阳性也可发生抗E、抗C、抗e、抗c引起的溶血病。(4)抗人球蛋白试验即敏，再做释放试验阳性，即可诊断。ABO溶血病者需做改良法。处理功能。评价病情，做好换血疗法的准备工作。3.药物治疗(1)IVIG400 x3d

35、，或1g/kg，用1次即可。(2)白蛋白1g/kg，ivgtt，或血浆10ml/kg。剂量0.5mol/kg(0.25ml/kg)，用1次，疗效持续1周。SnMP对HO的抑制作用是SnPP的5-10倍。4.其它治疗缺氧、酸中毒、感染可促使核黄疸的发生，应积极治疗。保持水电解质平衡，供给足够能量，维持体温正常，改善循环功能。5.换血疗法如病情继续发展，尤其是确诊为Rh溶血病，需进行换血疗法，防止发生核黄疸。血病，也可用于重症感染、DIC、药物中毒等。(1)换血指征：胎儿水肿；血清胆红素足月儿超过425mol/L(25mg/dl早期核黄疸表现；)症*有并)症*有并发171(10222(13256(

36、15290(17308(18（见表-8）新生儿高胆红素血症换血指标*出生体重（g）无并发125015002000症SB1250149019992499250089(5.2103(6.116(6.123(7.137(8.SB/AB)0)8)2)0)SB68(4.089(5.2102(6.116(6.123(7.SB/AB)0)8)2)SB血清总胆红素mol/L(mg/dl)SB/Ab无论哪一标准先达到时换血并发症是指5分钟Apgar评分3wv,pao20.2。红细胞、血小板减少。(3)微量血沉增高(15mm/h)反应蛋白、酸性免疫抑制蛋白等急性相蛋白含量增高。(4)白细胞分层涂片高倍镜检可能找到

37、细菌。(5)革兰阴性杆菌败血症珠溶解试验可阳的多糖抗原和大肠杆菌的K荚膜抗原可考价值。(6)细胞因子如原核生物核糖体16SrDNA的检测有望作为新生儿败血症的快速诊断方法，目前正在研究之中。治疗1、一般治疗维持正常体温和内环境胺(57g/kg.min)和/或多巴酚丁胺（515g/kg.min)，以增强心肌收缩力和改善循环。2、抗生素治疗宜采用静脉途径给三代头孢菌素；若疗效不满意而培养阳性，于3.高胆红素血症一般根据指征选用光照疗法或换血疗法。结合胆红素升高时慎用光疗。4.重症患儿可用IVIg400mg/kg。必要时可再用。5.白细胞计数下降者可给粒细胞集落刺激因g/kg.d，皮下注射。概要新生

38、儿化脓性脑膜炎败血症，其致病菌以大肠杆菌K病死率高，幸存者多有中枢神经系统后遗症。诊断要点1、临床表现患儿表现体温不稳，拒食，呕吐，精神萎靡，面色苍白。当有双眼视为惊厥表现.由于新生儿囟门及骨缝未脑脊液检查。2、辅助检查CSF的细CSF白细胞数2010/L可视为异常，糖1.5第1次CSFCSF乳酸脱氢酶及其同功酶第4及第5均升高。(2)CSF沉淀涂片找病原菌并作细菌培养。(3)B积液、脑脓肿及脑积水。治疗1一般治疗同败血症。应选用易透过血脑屏障药物，苄西林剂量为60100mg/kg次50mg/kg，q8h12h。头孢曲松剂量每次50应用抗生素4872h原菌而异，一般1421天，革兰阴性杆菌及绿

39、脓杆菌脑膜炎治疗时间需延长至4药指征为：临床症状消失，体温恢复正常1周，脑脊液无细菌，细胞数及生化均正常。3降低颅内压可用20甘露醇每次2.55.0ml/kg，q6h。适当控制入液量（6080ml/kg.d）。4病情重者可用IVIG，每剂400mg/kg，qd，共用35天。5合并脑室膜炎者可通过侧脑室穿刺或放置1膜下穿刺，每次放液不超过1520ml，每日或隔日1次至症状消失。有积脓者可注入抗生素。保守治疗效果不佳者，可手术摘除囊膜。概要新生儿破伤风新生儿破伤风是破伤风杆菌侵入脐部引起的危及患儿生命。诊断要点期314d，多数患儿在随后47d发病。最先即引起牙关紧闭即可确诊。治疗原则：控制痉挛，预

40、防感染，保证营养。1止痉是治疗本病成败的关键。首选安定，剂量从每次0.3mg/kg开始，缓慢iv，q36h。若效果不佳，可逐渐增加剂量至510mg/kg.d，久，可加用苯巴比妥，负荷量1520mg/kg，维持量35mg/kg.d，分2次im或iv。个别重症患者痉挛不易控制，可试用咪唑安定从1.7ug/kg/min开始，极量6.8ug/kg/min，持续静脉滴注。止痉剂应用原则是“不许大抽，允许2尽早应用破伤风抗毒素（TAT），剂量10000U，im，1次即可。同时脐周15003000u局封。3.控制感染可用青霉素和甲硝唑，疗程7天。剂量：青霉素1020万u/kg.d，iv。甲硝唑首剂日者，15

41、mg/kg.d者，22.5mg/kg.d，分23次ivgtt。1减少奶量，以防发生呕吐和窒息。5.脐部应用3过氧化氢液清洗，再涂以12碘酒酒精。室内应保持安静、避光，尽可能概要新生儿硬肿症新生儿硬肿症是指新生儿期由于寒冷、感染、肿，常伴有低体温及多器官功能障碍。肺出血、DIC、急性肾功能衰竭和休克常是其致死的主要原因。诊断要点1临床表现本病多见于寒冷季节，常有环体温不升、重者体温甚至30。皮肤硬肿先发如熟虾或呈苍灰和发绀。重症患儿可有心率减慢、心音低钝。常伴多脏器功能损害，如微循环和肾功能衰竭等，肺出血是其最常见的死亡原因。2病情分度（见表9）表9新生儿硬肿症病情分度程硬肿全身一般体温度范围*

42、情况DIC轻34无度%较差无/轻中30极差有度50%34重5030度%30*头颈部20；双上肢18；前胸及腹部26。3实验室检查根据需要检测动脉血气、血培养、血液生化、止凝血功能及心电图等。治疗1复温对体温稍低者（3435）可用预热的衣被包裹置于2526室温中，加用热水于患儿皮肤温度1，随患儿体温升高，逐渐升高床温，复温速度0.51/h，待体温升至正常后，暖箱温度应设置在患儿所需适中温度。2液体和热能供给在消化功能未恢复之前可选用肠道外营养，热能从210kJ/kg.d（5060Kcal/kg.d）开始，逐渐增加至418502kJ/kg.d(100120Kcal/kg.d)。液量控制在6080m

43、l/kg.d。低温时多有代谢性酸中毒，应按35ml/kg给予5碳酸氢钠，稀释后应用。3控制感染可根据感染性质适当选用广谱抗生素，如青霉素族，头孢菌素等。慎用肾毒性药物。4循环支持(1)丹参有活血化瘀、降低血液黏度作用，早期应用可防止或阻断DIC0.51ml/kg，ivgtt,qd。(2)对血压偏低、心率80次/min或尿少者可用多巴胺5-7g/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15g/kg.min，持续静滴，以维持正常心肾功能。(4)微剂量肝素每次2040u/kg，皮下注射，q8-12h。以预防DIC的发生。新生儿咽下综合征概述咽下综合征在新生儿期不少见，多见于有难产、呕吐内容为羊水，也可带血，

44、持续12天后多自愈。诊断要点（一）症状和体征常于生后尚未开奶即开始呕吐吐出物呈泡沫含咖咖啡色血样物开始喂奶后呕吐常加重进奶后即吐出但一般情况正常无呛咳也无发绀等症体检腹不胀，看不到胃型或肠型，也无其他异常体征通常在12天内，将咽下的羊水及产道内容物以及血液吐净后呕吐即停止。并发症：重者可有脱水和电解质紊乱，呕吐物吸入可致吸入性肺炎甚至窒息。（二）鉴别诊断吐血量多时需与新生儿自身消化道出血相鉴别血症状可做APT5份加1%氢氧化钠1后观察若呈棕黄色，若呈红色表示血液来自新生儿本身健康搜索因新生儿血以胎儿血红蛋白为主鵻，具有抗碱性，不变色。经上述试验，如证明为母血，可确诊为本病。治疗针对新生儿咽下综

45、合症的处理，轻者需暂禁食，给予支持治疗，待12天呕吐干净后可自会很大。呕吐重者予1%碳酸氢钠溶液洗胃，洗12次后呕吐即止。但若频繁呕吐，吐出物中呈咖啡色时，必须禁食，支持治疗及对症治疗。概要新生儿坏死性小肠结肠炎NICU中最常见的关。病死率高达1030。远期并发症肠为狭窄和大段肠切除所致的短肠综合征。诊断要点1临床表现从出生后第1周至生后3月的VLBW儿均可发病，起病年龄与胎龄呈负相关。疾病谱病情迅速进展而死亡。2辅助检查腹部X线平片是确诊NEC的重要手段，肠壁囊样积气和/或门静脉积气具有诊孔。由于门静脉积气持续时间短暂（仅此最好每812h随访腹部平片一次。3根据临床病情轻重和腹部X线表现，可

46、将新生儿NEC4新生儿NEC的鉴别诊断包括感染（全身性治疗1一旦患儿出现腹胀、胃潴留等NEC可疑症X禁食，对中重度腹胀者需同时进行胃肠减压。禁食期间需从静脉维持水和电解质及必须的营养物质和热能。腹胀消失、肠鸣音恢复、粪便隐血阴性和腹部平片恢复正常是试行进食的指征。2全部病人必须作血、粪培养，并开始抗生头孢菌素加灭滴灵。3维持适当的灌流、氧合、止凝血状态和酸效循环量；应用多巴胺及/或多巴酚丁胺维持血用碳酸氢钠之外，尚应寻找原因并及时纠正。4肠穿孔和肠坏死是外科手术的绝对指征。下情况时，应请外科医师会诊：（1）内科积极治疗无效，病情继续恶化；（2）腹部X线有门静脉积气；（3）腹块、腹壁红肿、或固定

47、的肠襻。表10NEC的分期分期全身胃肠道症放射学症状状表现第I似病例）体温不正常或A稳、神腹胀、呕动力性萎、呼肠梗阻吸暂(+)B停、心同IA第II期动过缓同IA肉眼（确诊病同IA便血动力性例）肠梗阻A（轻同IB同IB肠鸣肠壁度）同IIA音减少或消积气B（中轻度同IIA度）酸中()门静毒、轻同IIA肠脉度血小第III期板部触痛(+)、水()（晚期病腹部蜂窝织例）同IIB炎()或右下A（重度，低血腹包块同IIB肠道完整）压、心腹水动过同IIB弥(+)缓、严漫性腹膜炎、重呼吸明显腹部触暂停、B（重度，混合性壁红肿同IIB小肠穿孔）酸中气腹毒、DIC、粒同IIIA、细胞突然恶化同IIIA，突然恶化治疗

48、禁食、抗生素3d、胃肠减压同IA禁食抗生素710d禁食、抗生素14d、纠酸、扩容同IIB、强心药物、呼吸管理、若2448h无好转，外科干预同IIIA外科手术概要新生儿低血糖与高血糖症新生儿既易发生低血糖，又易发生高血糖症，血糖7.0mmol/L可诊断为高血糖症。(一)新生儿低血糖症诊断要点1低血糖症多见于糖元贮存不足（早产儿、婴儿、Rh溶血病、Beckwith综合征、胰岛细胞增生症等）以及窒息、感染、低体温、饥饿的新生儿。2新生儿低血糖时常为无症状型。出现症状的患儿早期多发生在生后612h，晚期发生在生后也可表现为烦燥、震颤、惊厥、呼吸暂停和阵发性紫绀。3对所有有可能发生低血糖症的新生儿，出检

49、测证实。治疗1凡易发生低血糖的婴儿，应尽早开奶。不能口喂者可静脉滴注葡萄糖，剂量46mg/kg.min，以预防低血糖的发生。2不论有无症状凡在血糖低于2.2mmol/L均应治疗。无症状者滴注10葡萄糖68mg/kg.min，无效可增至810mg/kg.min。有症状者可静脉推注10葡萄糖液2ml/kg，继之以68mg/kg.min2mg/kg.min，直至12mg/kg.min（周围静脉滴注肾上腺皮质激素，如氢化可的松510mg/kg.d，分二次滴注，或泼尼松12mg/kg.d,口服。顽固低血糖症亦可加用胰高糖素(glucagon)0.10.3mg/kg,萄糖输注应在症状消失和血糖恢复正常后2

50、448h停用。3顽固性的低血糖症需作进一步检查。高胰岛素血症患儿可试用二氮嗪(diazoxide)，1025mg/kg.d，分3次口服。胰岛细胞增生或胰岛腺瘤者须作胰腺次全切除或腺瘤摘除术。(二)新生儿高血糖症诊断要点1高血糖症易发生于葡萄糖应用过多（特别是接受TPN药物、或处于窒息、感染及寒冷窘迫的新生儿。罕见先天性糖尿病。2当血糖11mmol/L时可引起渗透性利尿和电解质紊乱。若血浆渗透压300mOsm/L时可增加发生颅内出血的危险。治疗1减慢葡萄糖输注速度至46kg/kg.min。随访血糖。但葡萄糖输注浓度不宜低于5。规胰岛素，剂量0.010.1u/kg.h，持续静滴，同时监测血糖和血钾

51、。也可皮下注射胰岛素0.10.2u/kg，q6h，注射后1.2.4小时应监测血糖及血钾。3治疗基础疾病，停用易引起血糖升高的药物。新生儿低钙血症和低镁血症一、低钙血症概要正常新生儿血清总钙2.252.75mmol/当血总钙2.0mmol/L或血离子钙0.9mmol/L称为低钙血症，新生儿易发生低钙血症。诊断要点1.病史早产儿、窒息缺氧、糖尿病母亲新生症。2.临床表现主要为神经肌肉兴奋性增高，出现不安、震颤、惊跳、手足抽搐、惊厥，严重者出现喉痉挛和窒息。早产儿低钙血症一般无惊厥，常表现为摒气、呼吸暂停、青紫，严重者可发生猝死。3.辅助检查心电图示Q-T间期延长，足月儿大于0.19秒，早产儿大于0

52、.20秒。尿钙定性检查阴性。处理发生低钙血症者即给10%葡萄糖酸钙，1-2ml/kg，加5%葡萄糖1-2倍稀释缓慢静脉滴注，有症状者q8-12h，症状控制后qd，维持率100次/min应暂停注射，钙剂外溢致血管钙外，可口服维生素D31-2万单位/d，疗程需数月。制，甚至使血镁更低，应同时补镁。二、低镁血症概要正常血清镁0.6-1.1mmol/L，当血清镁0.6mmol/L时称为低镁血症。诊断要点1.病史糖尿病母亲婴儿、宫内发育迟缓、甲状旁腺功能低下、肾小管疾病等易发生低镁血血症。先天性低镁血症为遗传病，发病率较低。2.临床表现主要表现为神经肌肉兴奋性增高，出现烦躁不安、震颤、惊跳、手足抽搐、惊

53、厥，两眼凝视，严重者出现喉痉挛、窒息、心律失常。3.辅助检查血清镁0.6mmol/L即可诊断，但24小时尿镁比血镁更能反映实际情况，低镁T波平坦、倒置，ST段下降，Q-T间期正常，可与低钙血症鉴别。处理发生低镁血症时给25%硫酸镁0.20.4ml/kg2.5%硫酸镁2-4ml/kg缓慢静滴（每分钟不超过可重复给药，23次/d，惊厥控制后改为口服，10%硫酸镁每次12ml/kg，23次/d，用57d。早产儿不能肌肉注射，现肌张力过低，呼吸抑制，立即给10%葡萄糖酸钙2ml/kg，静滴。概要新生儿呼吸暂停呼吸暂停是指呼吸停止20s，或呼吸停止症状之一，早产儿呼吸暂停发生率约2030%，极低出生体重

54、儿可达损伤，甚至猝死，应引起重视。诊断要点1.分类(1)原发性呼吸暂停多发生在胎龄34周或出生体重10%，提示存在动卵园孔水平的右向左分流。3确诊试验超声心动图有助于确诊PPHN，压力增高和直接看到血液通过开放的卵园孔及动脉导管右向左的分流。治疗PPHN的治疗包括针对基础疾病的支持疗法和针对PPHN的特异治疗。治疗原则为降低肺动脉压力和提高体循环压力，逆转右向左分流。1药物治疗可选用妥拉苏林，首剂12mg/kg,内从头皮静脉滴入，然后以0.150.3mg/kg.h0.20.6g/kg.min，持续静滴；或硫酸镁负荷量200mg/kg，稀释成8浓度于30min内静滴，然后以2050mg/kg.h

55、多巴胺57g/kg.min及/或多巴酚丁胺515g/kg.min，持续静滴，维持血压在6.65Kpa(50mmHg)以上。可通过气管插管用较高的PIP、较高的FiO2.和较快的呼吸频率机械通气，使PaCO2降至2.663.33Kpa(20-25mmHg)和PH7.45，以扩张肺血管和降低达到。3若传统的机械通气模式失败，可改用高频点，用以治疗PPHN疗效非常显著。4体外膜肺（ECMO）是上述治疗均无效时的最终治疗手段，但价格昂贵，副作用大。5.西地那非配成2mg/ml的混悬液，每次0.31mg/kgQ6hQ12h,经口胃管喂服，极量每次2mg/kg。注意用药前后监测血压。新生儿先天性心脏病概述

56、染、遗传因素、母亲高龄、电离辐射及早产等有关。诊断要点（一）症状1.新生儿先心病临床表现大都不典型，常因青紫、呼吸急促、喂养困难、难治性肺炎、反复心衰、缺氧发作或发现心脏杂音来就诊。2.3.正常小儿心跳向钟摆一样，两声一组，每一震颤。说明可能有先心病。（二）体征1.青紫必须区分三种青紫类型，及中央型、周肺部疾病、血液疾病或中枢系统疾病。2.呼吸类型先心病患儿呼吸可减速、深沉、肋下凹陷、呻吟呼吸甚至呼吸暂停等表现。3.心音第二心音的性质有助于诊断，单一第二现奔马律见于心力衰竭。4.心脏杂音出生12天新生儿常有心脏杂音，如多次听诊新生儿期呈现杂音往往提示有心脏疾患，但听不到杂音也不能否认先心病的存

57、在。新生儿期不能单凭心脏杂音判断心脏病性质。5.脉搏及血压测定新生儿的桡动脉、足背动脉育不良综合征、严重主动脉狭窄或重症心肌炎。6.肝脾肿大往往是右心室负荷增加的表现。（三）辅助检查1.X线检查胸部正位、左前斜、左侧位片检查为先心病基本检查方法。2.心电图心率、节律、电轴、右心室或左心室的电压有助于诊断。3.超声心动图为新生儿先心病的诊断提供了安全可靠、准确率高、重复性强的无创性诊断手段。4.心导管检查及选择性心血管造影多数新生儿先心病可从临床表现和超声心动图确诊。需要进一步明确血流动力学资料或大血管及其分支精确鉴别诊断有困难是才选择侵入性检查。5.血气分析动脉血气可作为评估青紫的可靠方法。7

58、.其他电生理检查、数字减影心血管造影、CT及磁共振等。治疗1.一般治疗半卧位控制室温及湿度，供氧，偶用镇静剂。2.营养控制液体量65ml/kg/d3.药物治疗纠正贫血、酸中毒、控制感染，酌用利尿剂和洋地黄。减轻心脏后负荷，使用扩血管药物，防止导管依赖型先心病PDA关闭是用前列腺素制剂。4.介入性导管术5.外科手术根据不同先心病类型选择不同手术方式。新生儿急性心力衰竭【概述】新生儿心力衰竭是指新生儿期多种病因导致心肌收缩力减退，心搏出量降低，静脉回流受阻，内脏淤血，体内水分滞留的一种临床综合征。【诊断标准】（一）症状患儿反应弱，面色苍白，呼吸急促，烦躁不安，阵发性呼吸困难。（二）体征1.呼吸急促

59、60次/分。2.心动过速安静时心率持续150160次/分，合并心音减弱，或出现奔马律。3.心脏扩大线或超声心动图检查发现心脏扩大依据。4.肝脏肿大，肋下3cm，进行性肝肿大或使用洋地黄后缩小。6.烦躁不安、喂养困难、体重增加、水肿、青紫、面色苍白或发灰。新生儿心衰发展快，有时迅速进入衰竭期，心率减慢，心音弱，心脏杂大小，胸片有无心影扩大，肺淤血或水肿。（三）实验室检查1.胸部X线现。2.腹部B超肝脏增大。3.其他针对原发病检查如外周血象、生化、心肌酶、心电图、心脏超声等。（四）鉴别诊断慢性心力衰竭起病相对缓慢，表现为患儿食欲差，喂奶时气促易疲乏，体重增长缓慢，可有呛奶、肝脏肿大、水肿。慢性心力

60、衰竭多发生在变较轻、病情进展较缓慢的患儿。【治疗】1积极治疗原发病。2.一般治疗（1）一般护理注意给予适中温度和监护。（2）吸氧心衰一般需要供氧。导管依赖性先心病吸氧要慎重。（3）镇静可减轻心脏负荷，降低氧耗。可给纠正代谢紊乱和水电解质平衡（5）限制输液速度及液量，尤其是有先天性心脏病患儿，可将液量控制在60-80ml/kg/d。（6）喂养应给予鼻饲，少量多次。3.强心下表（1）地高辛用法及用量年龄口服静脉早产儿02周30ug/kg25ug/kg24周40ug/kg30ug/kg足月儿01周40ug/kg30ug/kg14周50ug/kg40ug/kg饱和量法：首次给全量的1/2，余1/2分为