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1、受理编号：受理时间：年 月 日龙岩市科技创业园企业入驻申请表（适用于初创期企业）企业名称： 企业负责人： 联系电话：固定联络员： 联系电话：申请日期：年 月 日龙岩市高新技术创业服务中心二。一一年制、企业基本情况（含经营业绩）企业名称中文衣工商注册口已口未法人代表注册资本万元成立时间企业类型组织机构代码注册地址联系地址办公电话传真网址E-mail股东构成股东名称/姓名投资额股权比例所属行业经营范围企业获得的各类资质和荣誉情况近三年主要财务指年度净资产销售收入净利润上缴税收标（万元）注：1.企业获得的各类资质和荣誉须附证书复印件;、创业（管理）团队人员构成情况职工总数人从事研发人数人高级职称人本

2、科以上人数人中级职称人主要负责人基本情况企业负责人职务个人简历及主要成绩（荣誉）：技术负责人职务个人简历及主要成绩（荣誉）：市场负责人职务个人简历及主要成绩（荣誉）注：主要描述主要负责人的创新意识、能力条件、专业素质及开拓能力。、主要产品（项目）技术情况和市场前景（每个产品填写一页）产品名称技术领域是否出口是 口含技术来源口自有技术 口产学研合作开发技术口国内其他单位技术口引进技术本企业消化创新口国外技术所处研发阶段研发阶段口中试阶段 口批量生产口产业化技木水平国际领先 国际先进 口国内领先 口国内先进 口省内领先 口未鉴定与产品相关的专利（软件著作权）情况产品功能及应用领域生产工艺流程、主要

3、仪器与设备、主要技术经济指标市场前景注：1.技术水平须附鉴定证书复印件.与产品相关的专利和软件著作权须附证书复印件；.市场前景主要描述产品市场需求程度、市场竞争优势。四、在研项目的技术情况和市场前景（每个项目填写一页）项目名称技术领域研发投入万元开发形式口独立开发口引进消化吸收口合作开发口委托开发其它技术来源口自有技术口产学研合作开发技术口国内其他单位技术口引进技术本企业消化创新口国外技术所处研发阶段研发阶段 口中试阶段口批量生产口产业化技木水平国际领先 国际先进口国内领先 口国内先进 口省内领先口未鉴定与项目相关的专利（软件著作权）情况主要技术经济指标市场前景注：1.技术水平须附鉴定证书复印

4、件；.与项目相关的专利及软件著作权需附证书复印件；.市场前景主要描述该项目的市场需求程度、未来实现产业化的可能性。五、申请事项申请场地面积用电量车位数场地用途办公室回积，m生产实验室回积，m主要污染及治理措施申请入孵企业意见：企业蛊章：负责人签字：年 月日专家评审意见:创业中心意见:市科技局意见：六、附件1、公司简介（含企业基本情况、近年经营业绩、创业团队及能力、主要产品及在研项目的技术含量和市场前景、企业发展规划等 ）；2、公司人员花名册（包括学历、职称、年龄、专业、毕业院校等）；3、法人代表身份证复印件、简历；4、公司章程；5、企业法人营业执照、机构代码证及税务登记证复印件；6、上年度财务报告及企业最近一个月的财务报表；7、专利证书、软件著

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