母婴保健技术服务执业许可申请登记书

1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书（计划生育技术服务）申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登 记 号（医疗保健机构代码）口口口口口口机构性质申请日期年 月 日批准文号字（）第 号中华人民共和国卫生部制填表说明此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业 许可证（计划生育技术服务）时专用。医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市区县卫生局 的有关规定填写。.表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能 填写一个号码。.表（一）所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只 能填写一个号码。表（一）服务对象：填写要求同4。表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有

2、法人地位者，填写其法 定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的 主管单位的法定代表人姓名。表（二）:在科室设置情况表的口内用划“”方式填报。凡在 第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未 划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。8 .表（三）:在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各 项内容。9.表（四）:在每项空格中填写相应的人数。10 .表（五）:此表只填写从事计划生育手术且取得母婴保健技术 考核合格证书的技术人员。11.表（六）:医疗保健机构按照北京市医疗机构计划生育技术服 务基本标准规定的装备标准，逐项填写。（一）医疗保健机构简况

3、机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码口口口口口法 定 代 表 人姓名性别 男口女主 要 负 责 人姓名性别 男口女出生年月专业出生年月专业职

4、务职称职务职称最高学历最高学历服务方式门诊住院社区母婴保健其他总床位数其中计划生育病房床位数备注（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在口中划“/”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科 06.内科 01.01青春期保健 01.02围产期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为 08眼科 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其它 10.口腔科 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健 11.皮肤科 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养 12.精神科 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健 13

5、.传染科 02.06儿童康复 02.07其它 14.麻醉科（手术科） 03.婚检专科 15.医学检验科 03.01男性婚检 15.01常规检验 03.02女性婚检 15.02生化检验 15.03内分泌检验 04.妇产科 15.04临床免疫 04.01妇科 15.05遗传检验：细胞检验 04.02产科分子检验 04.03计划生育 15.06其它 04.04内分泌 04.05生殖健康 16.病理科 04.06其它 17.医学影像科 05.儿科 17.01X线诊断专业 05.01新生儿急救 17.02超声诊断专业 05.02小儿传染病 17.03心电诊断专业 05.03小儿消化 17.04脑电及脑血

6、流图诊断专业 05.04小儿呼吸 17.05神经肌肉电图专业 05.05小儿心脏病 17.06其它 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病 18.中医科 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 19.其他 05.10小儿遗传学 05.11小儿免疫 05.12小儿营养不良性疾病 05.13其他（三）开展计划生育技术服务科室设置情况科室名称有划/面积 (m2)床位 （张）技术人员医师以上护士1.计划生育门诊2.计划生育门诊手术室：手术间：一般手术间隔离手术间准备室刷手间或刷手处更衣室或更衣处术后休息室3.计划生育科（病房）4.计划生育科病房手术室：手术间：一般手术间隔离手术间准备室手间或刷

7、手处更衣室或更衣处术后休息室5.药物流产观察室备注（四）人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产 科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产吐儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验 科主任检验 师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员（五）从事计划生育技术服务技术

8、人员（六）计划生育技术服务基本装备情况基本装备名称有（数）备注1.妇科检查床2.手术床3.手术包4.器械台、器械柜5.人工流产负压吸引器6.冲洗容器7.筛网、量杯8.妇科检查条件：窥阴器、臀垫、手套、 棉签、载玻片、长镊、宫颈 刮片、生理盐水、10氢氧化 钾、润滑剂、消毒剂等必备 器材9.基本急救条件：抢救床、血压计、体温 计、听诊器、注射器、输液 器、吸氧设备、电动吸引器、 常用急救药品10.常规临床检验条件：常规生化、血尿常规、 阴道分泌物检测11.放射检查条件12.心电检查条件13.病理检查条件：如无此条 件须与上级或同级医院病 理检查科建立合作关系14.B型超声仪15.清洗、消毒和污物

9、处理条 件16.卫生宣教条件：宣教的资料、模型、避 孕药具、插图、幻灯机、照 相机、录音机等设施17.转送疑难、危重症病人的必需设备及药品18.其他计划生育技术服务基本装备情况续（六）与基本任务相应的其他条件有（数）备 注1.开展药物流产、中期妊娠引产术、各 种男女性绝育术、高危节育手术、高危 病例抢救等技术服务的医疗机构必须具 备：供血、配血、输血条件2.开展中期妊娠引产术的医疗保健机构须 具备：会阴冲洗设备；正常产产包、 侧切缝合包、导尿包、产后刮宫包、内 诊检查包、静脉切开包、宫颈检查器 械。3.二、三级医疗保健机构根据功能任务配置：腹腔镜、官腔镜及其相应的火菌设备4.二、三级医疗保健机

10、构须具备：开腹手术、抢救、监护等条件；5,其他（七）提交文件、证件和上级主管部门意见1、行政许可申请表；2、医疗机构执业许可证和副本，以及副本复印件；3、母婴保健技术服务执业许可申请表；申请计划4、母婴保健技术服务执业许可申请登记书生育技术5、有关医务人员的母婴保健技术考核合格证书及其复印件；服务执业6、开展终止妊娠服务的规章制度；许可登记7、授权委托书提交的文件、证件名 称上级主管部门签署意 见（八）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字年月日主管部门意见签字年月日局 长核批签字年月日（九）核准登记事项登记号（医疗保健机构）：口口口口口口口口口口口口口口口口口口医疗保健机构名称：类别：地址邮编：口口口口口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：计划生育病房床位张药物流产观察室床位：张门诊计划生育术后休息室床位张计划生育门诊诊室m2药物流产观察室床位：m2门诊计划生育手术室：病房计划生育手术室：手术间：一般手术间m2手术间：一般手术间m2隔离手术间m2隔离手术间m2准备室m2准备室m2刷手间或刷手处m2刷手间或刷手