骨科无痛病房创建课件

1、骨科无痛病房创建课件骨科无痛病房创建课件内容提要无痛病房创建的必要性“骨科无痛病房”镇痛方案“无痛病房”实施流程内容提要无痛病房创建的必要性“骨科无痛病房”镇痛方案“无痛病疼痛按时程分类23个月3个月3个月如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的疼痛1.中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 围手术期疼痛是外科手术常见疼痛急性疼痛 慢性疼痛慢性疼痛急性发作疼痛按时程分类23个月3个月3个月如果不能在初始状态下充什么是围手术期疼痛？手术切口导致的急性

2、伤害性疼痛手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛过度伸展或直接创伤对周围神经损伤引起的神经病理性疼痛什么是围手术期疼痛？手术切口导致的急性伤害性疼痛围术期镇痛不足普遍存在80%的患者存在术后疼痛80%是中度以上疼痛超过50%的患者报告术后镇痛不足 10年间进展不大1Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540.围术期镇痛不足普遍存在80%的患者存在术后疼痛1Apfelb围手术期疼痛控制不佳的危害 未予控制的术后疼痛主要通过激活交感神经系统可能导致发病率或死亡率增加1：可能增加心肌缺血和心肌梗死的发生还可能损害术后呼吸系统的功能延长

3、术后恢复期和住院时间，增加医疗成本2， 降低病人的满意度术后急性疼痛控制不佳会导致慢性疼痛1998年的文献报道3第一次确认了创伤和手术是慢性疼痛主要危险因素-这篇文献报道了在英国的10个门诊里面的5130名慢性疼痛病人中，有将近40的病人是在手术和创伤之后发展成了慢性疼痛慢性手术后疼痛是指在手术后持续3个月以上的疼痛，可以看到部分神经病理性疼痛症状41.肖特等. 术后疼痛管理. 2008：73.2. Shang AB, et al. Drugs. 2003;63(9):855-67.3.Crombie IK, et al. Pain. 1998 May;76(1-2):16771.4.Akka

4、ya T, et al. Chronic Post-surgical pain. Aqri. 2009 Jan;21(1):1-9.围手术期疼痛控制不佳的危害 未予控制的术后疼痛主要通过激活交目标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪围手术期疼痛管理的目标 降低术后并发症6目1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3科室获益术后疼痛的减轻能提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早地开展康复训练降低术后并发症科室获益术后疼痛的减轻能提高患者的生活质量提高患者对手术质量医院获益通过

5、自己的医院/科室创建示范病房，提高了医院/科室的影响力，让周边医院到本院/科室进行学习，提升医院的学术地位 可体现医院人文关怀的社会价值通过规范化的疼痛治疗还可以缩短患者平均住院时间，提高患者满意度医院获益通过自己的医院/科室创建示范病房，提高了医院/科室的内容提要无痛病房创建的必要性“骨科无痛病房”镇痛方案“无痛病房”实施流程内容提要无痛病房创建的必要性“骨科无痛病房”镇痛方案“无痛病骨科无痛病房创建流程临床实践科内培训科室启动Step1:借助医院无痛病房管理，明确项目执行意义及具体工作要求，科主任、护士长负责制Step2:进行医生、护士疼痛管理的科室培训，具体内容可借助无痛病房管理的相关工

6、具、材料Step3:进行医生、护士疼痛患者管理的日常工作，每周/每月定期回顾评估骨科无痛病房创建流程临床实践科内培训科室启动Step1:St骨科无痛病房分工表无痛病房创建项目科主任、护士长传达无痛病房创建项目成立科室疼痛管理倡导小组建立由科主任、护士长、骨科医师、护士负责的疼痛倡导小组科室疼痛管理培训骨科疼痛管理物料制作、宣传粘贴骨科医师疼痛管理培训科主任骨科护士疼痛管理培训护士长骨科疼痛管理疼痛评估表格制作患者康复手册病房宣教资料粘贴科室电视滚动播放无痛病房康复评估表疼痛评估表骨科无痛病房分工表无痛病房创建项目科主任、护士长传达无痛病房科主任要求1.重视、全面管理科室的无痛病房开展工作2.自

7、我评估科室的重视度3.组织学习（每月1次，每年不少于12课时）4.指导与督促各项工作执行5.与院方协调配备疼痛患者所需止痛药物科主任要求1.重视、全面管理科室的无痛病房开展工作2.自我评麻醉师要求医院指派麻醉疼痛医生全面负责全院的疼痛倡导治疗工作1、定期跟进科室无痛病房开展进展，参与科室疼痛相关知识的讲课2、参与科室基础镇痛方案的讨论和制定3、参与疼痛患者会诊麻醉师要求医院指派麻醉疼痛医生全面负责全院的疼痛倡导治疗工作临床医生要求科室指派一位主治医师以上的骨干医师担任疼痛医生，全面负责科室的疼痛倡导治疗工作.全面疼痛评估与治疗、协调科室疼痛管理进度.参加、制定科室疼痛管理培训； 帮助科室临床医

8、师加强疼痛管理意识与诊治水平.定期患教宣教；出院患者有明确的复诊或后随访计划，确保镇痛治疗不中断临床医生要求科室指派一位主治医师以上的骨干医师担任疼痛医生，护士要求科室指派两位护士担任疼痛倡导护士，全面负责科室的疼痛管理治疗工作1、进行全面疼痛评估与疼痛相关知识的宣教，并在疼痛护理单中体现2、全科护士学习“疼痛规范化治疗护理操作手册”3、定期进行疼痛相关知识宣教护士要求科室指派两位护士担任疼痛倡导护士，全面负责科室的疼痛骨科无痛病房疼痛管理流程1入院疼痛评估与教育入院8小时内出院后镇痛方案的制定和出院患教出院当天4围术期镇痛方案实施/调整围术期3围术期镇痛方案制定术前当日2术前疼痛评估与教育术

9、前1天主管护士与医生利用疼痛尺、评估表格，通过查房、问询进行疼痛评估入院谈话，记录入院疼痛评分填写无痛病房术后康复评估表制定镇痛方案根据查房和护士反馈内容调整镇痛方案制定出院后疼痛管理方案患者教育发放康复手册患者教育利用疼痛尺等工具，记录患者疼痛评分执行镇痛医嘱患者教育填写无痛病房疼痛评估表患者教育医 生护士骨科无痛病房疼痛管理流程1入院8小时内出院当天4围术期3术“无痛诊疗”基本流程 病人入院后，护士进行无痛理念的宣教，对疼痛进行测评并报告主诊医师主诊医师复测并确定疼痛级别，选择镇痛方法，观察疗效重度疼痛或治疗效果不佳者，科室首席疼痛专家决定是否请麻醉（心理疏导）会诊 科主任批准会诊请求，填

10、写申请单麻醉医师会诊，制定进一步镇痛方案 “无痛诊疗”基本流程 病人入院后，护士进行无痛理念的宣教，主疼痛评估病人入院8小时内进行首次评估：启用疼痛评估记录单包括评估日期、时间、部位、疼痛评分、持续时间、睡眠影响情况、处理措施、副作用和护士签名评估工具护士如何实施无痛护理程序睡眠受干扰 是中度疼痛的重要标志疼痛评估护士如何实施无痛护理程序睡眠受干扰 是中度疼痛的评估频率首次评估：入院8小时内手术前： 每日早晨8：00手术及急诊入院患者：当天22:00随时主诉随时评估疼痛护理指引疼痛评估4分者，护士选择权限范围以内的方法止痛。疼痛评估4分者，在医生给予镇痛处理后评估1次（静注or肌注,口服药后半

11、小时），直至疼痛评估4分，并记录。护士如何实施无痛护理程序评估频率护士如何实施无痛护理程序围手术期疼痛的记录疼痛评估记录表日期时间部位疼痛评分持续时间睡眠影响处理措施护士签名非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_药物治疗_其它_非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_药物治疗_其它_非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_药物治疗_其它_围手术期疼痛的记录疼痛评估记录表日期时间部位疼痛持续睡眠处理内容提要无痛病房创建的必要性“骨科无痛病房”镇痛方案“无痛病房”实施流程内容提要无痛病房创建的必要性“骨科无痛病房”镇痛方案“无痛病骨科无痛病房镇痛方案1.基本原

12、则：WHO三阶梯镇痛原则2.基本模式：多模式镇痛3.给药方式：按时给药 骨科无痛病房镇痛方案1.基本原则：WHO三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则重度疼痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物中度疼痛轻度疼痛弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物如：非甾体抗炎药如：曲马多、丁丙诺啡如：吗啡、羟考酮三阶梯镇痛原则重度疼痛对乙酰氨基酚中度疼痛轻度疼痛弱阿中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.+疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛骨科常见疼痛专家处理建议多模式镇痛是围手术期镇痛的必然趋势中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.+多

13、模式镇痛卫生部医政司麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材多种镇痛方式的组合多种药物联合使用镇痛效果增强不良反应降低减少临床事故的发生风险多模式镇痛卫生部医政司麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材药物治疗（三阶梯镇痛方案）理疗（冷疗、针灸等）静脉麻醉（镇痛泵）神经阻滞麻醉椎管内麻醉常用的镇痛方法非药物治疗药物治疗气压治疗冰敷药物治疗（三阶梯镇痛方案）常用的镇痛方法非药物治疗气压治疗镇痛方案的选择疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7即重度疼痛NSAIDs非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物（曲马多、丁丙诺啡透皮贴剂）+-NSAIDs非药物治疗等阿片类药物 （曲马多、丁丙诺啡透皮贴

14、剂）+-NSAIDs非药物治疗等反复评估；及时按阶梯调整用药剂量及给药方式；确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81疼痛评估镇痛方案的选择疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛骨科围手术期镇痛方案术前镇痛轻度疼痛：口服中至重度疼痛：口服和或曲马多缓释片和或丁丙诺啡透皮贴剂，5mg外用Q7D术中镇痛按医院目前方案术后镇痛术后当晚：镇痛泵和或NSAIDs针和或曲马多缓释片和或丁丙诺啡透皮贴剂 5mg外用Q7D3天后：NSAIDs针剂改口服，必要时加用1贴 丁丙诺啡透皮贴剂 骨科围手术期镇痛方案术前镇痛功能康复期（出院后）出院至术后

15、四周口服曲马多缓释片 50mg 口服 丁丙诺啡透皮贴剂，5mg外用Q7D跟进疼痛程度及病情调整用药方案 功能康复期（出院后）出院至术后四周上海市六医院 术前：口服NSAIDs 或/和 丁丙诺啡透皮贴剂 5mg外用Q7D术后：前三天： NSAIDs针 + 丁丙诺啡透皮贴剂 5mg外用Q7D3天后：NSAIDs针剂改口服，必要时加用1贴 丁丙诺啡透皮贴剂 出院后：丁丙诺啡透皮贴剂2贴上海市六医院术前：口服NSAIDs 或/和 丁丙诺啡透皮贴剂浙二医院术前：口服NSAIDs术后：前三天： 镇痛泵NSAIDs针 和丁丙诺啡透皮贴剂3天后：NSAIDs针剂改口服 出院后：丁丙诺啡透皮贴剂2贴浙二医院术前

16、：口服NSAIDs邵逸夫医院术后：前三天： NSAIDs针 + 丁丙诺啡透皮贴剂 5mg外用Q7D3天后：NSAIDs针剂改口服，必要时加用1贴 丁丙诺啡透皮贴剂 出院后：丁丙诺啡透皮贴剂邵逸夫医院谢谢谢谢丁丙诺啡药效学Dahan A, et al. Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in analgesia. Br J Anaesth. 2006 May;96(5):627-32.Yassen A, et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of the effectiveness and safety of buprenorphine and fentanyl in rats. Pharm Res. 2008;25:183193.丁丙诺啡剂量（mg/70kg)较之基线的镇痛峰值丁丙诺啡镇痛的剂量-效应（镇痛峰值）1.5表示当前值较之基线增加了50%。0.0mg/70kg=安慰剂效应（0.9%NaCl）数据