公共卫生第三版规范

1、深圳市疾病预防控制中心 李思果 国家基本公共卫生服务规范（第三版）第1页第2页第3页第4页第5页第6页第7页第8页第9页第10页第11页纸质档案必须及时录入第12页第13页第14页第15页针对主要健康问题，填写对应服务统计第16页建立档案更新档案保留档案第17页第18页第19页第20页第21页第22页第23页只要在基础之上（封面及个人基本信息表）有其它统计，就叫更新第24页第25页第26页附件2 居民健康档案封面17位编码必须填写填写现住址街道、居委会等名称能够是同一人，也能够是不一样人必须填写，且固定不变第27页附件2 居民健康档案封面若村（居）委会编码不符合所列规则，则按照该村（居）委会编

2、码进行编码，不能自行编码“联络电话”一定要填写，没有联络电话能够填写儿女或其它近亲属电话“建档人”与“责任医生”能够是同一个人，也能够是不一样人。二者逻辑关系为若该居民就诊时，是责任医生接诊并为其建立了健康档案，则“建档人”与“责任医生”是同一个人；若该居民就诊时，导医或挂号等人员为其填写了健康档案封面及个人基本信息表部分内容，则“建档人”为导医或挂号人员，而为该居民诊治医生则为“责任医生”“建档日期”为固定不变日期，填写首次建档时日期。若某居民电话号码更新，只需更改“联络电话”，“建档日期”不需更改若某居民健康档案迁入另外一个小区，建档单位、建档日期均不需更改第28页第29页第30页第31页

3、第32页第33页第34页个人基本信息表“联络人姓名”填写与建档对象关系紧密亲友姓名，而不是建档对象本人姓名。联络人电话不能写本人电话，也不能写村医电话“户籍”与“非户籍”血型能够填写“不详”。依据经验，若该居民有手术史、献血史，多访问几次，大部分人能够问出血型；无手术史、献血史居民，屡次问询，也可取得血型信息第三版对“中等专业学校”、“技工学校”、“高中”分别赋值列出，而在，这三类文化程度统一为一个编码关于 “职业”，学生、学龄前儿童均填写为“无职业”。离退休人员职业，填写其最终工作时职业关于“既往史”，尤其需要注意更新。如管理某重点人群（老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者）今年体检发觉

4、新患了哮喘病，则除了在其“健康体检表”健康评价中填写“体检有异常，哮喘”外，还需在“个人基本信息表”中“既往史”中勾选“慢性阻塞性肺疾病”，且同时填写确诊时间关于“家族史”，填写是一级亲属患病情况关于“残疾情况”，有残疾证，以残疾证为准填写残疾情况；无残疾证实，但可显著判断残疾，如失明、半身不遂等，以诊疗为主填写残疾情况提醒第35页个人基本信息表关于“遗传病史”，高血压糖尿病有遗传性，但在填写个人基本信息表时，遗传病史里不应有高血压糖尿病，因为只是遗传倾向关于“生活环境”，农村地域居民建档时需填写，但若已经城镇化了，则不需要填写，为合理空项若为纸质“个人基本信息表”，居民个人信息有所变动，可在

5、原条目处修改，并注明修改时间。若纸质“个人基本信息表”已破烂不堪，无法继续修改，可重新填写一份“个人基本信息表”，但需注明重新填写时间。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，统计迁往地点基本情况、档案交接统计“个人基本信息表”中基本信息有变动时，不作为健康档案有动态统计“个人基本信息表”全部填写项目不能空项，全部空项漏洞在第三版规范中已补全提醒第36页非新生儿填写统计表内容第37页第38页健康体检表提醒健康体检表仅用于老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者四类人群！健康体检表中健康评价，也是针对这四类人群而言！“普通居民”指除了规范中列出7类重点人群（0-6岁

6、儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者）外全部居民。慢阻肺、脑卒中后遗症、肿瘤、冠心病等患者皆属于“普通居民”第39页表中带有*号项目，不一样重点人群无偿检验项目按照各专题服务规范详细说明和要求执行老年人健康管理中有10项*号被打开，分别为老年人健康状态自我评定、老年人生活自理能力自我评定、血常规、尿常规、血糖、血脂4项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝功效3项（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素）、肾功效2项（血清肌酐和血尿素）、心电图、腹部B超4脏器（肝胆脾胰）高血压患者健康管理中没有*号被打开糖尿病患者健康管理中有

7、2项*号被打开，分别为足背动脉搏动检验、空腹血糖严重精神障碍患者管理中有4项*号被打开，分别为血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图第40页第三版规范健康体检表要关注“腰围”了，因为高血压、糖尿病患者高危人群均包括到腰围第41页4类重点人群年度体检，血压必须测量双侧血压老年人认知功效、老年人情感状态为推荐项目，该*号当前未要求打开，尽管在填表说明中有详细做法，这两项不需要填写。需要做这两项筛查时，将有正式文件通知第42页第43页生活方式中“体育锻炼”，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行活动。如一务农者，8小时在地里干活，不能认为是体育锻炼锻炼频率：若老年人天天都锻炼，但周末儿女回家团

8、聚，老人忙着买菜做饭而未锻炼身体。碰到这种情况，仍勾选“天天”锻炼，“天天”含义其实指“57天/周”。若勾选“每七天一次以上”，则一定在“危险原因控制”中要强调加强锻炼。“偶然”锻炼，“偶然”指每七天锻炼次数不足3次。“坚持锻炼时间”当前概念较含糊。“坚持锻炼时间”计量单位为“年”。一个说法为“自从主动锻炼开始到当前，坚持锻炼了多少年”；另一个说法为，健康体检表针正确是一年内情况，“坚持锻炼时间”指是这一年中坚持锻炼了多长时间，能够用 来表示。当前无统一说法第44页生活方式中“吸烟情况”在问询时若回答“不吸烟”，一定要追问“以前是否吸烟”，防止将“已戒烟”人勾选为“从不吸烟”人。“已戒烟”者必

9、须填写戒烟前相关情况。“日吸烟量”：依据自报吸烟种类及对应量预计个体每日吸烟量（支），按以下标准换算：1g烟草等价于1支香烟，1支雪茄等价于2支香烟。每日吸烟量（支）=（过滤嘴香烟量+无滤嘴香烟量+2雪茄量）+5/3（手卷烟/旱烟量+烟斗/水烟量）王昕，吕筠，郭彧等.中国慢性病前瞻性研究：10个项目地域成年人群吸烟行为特征差异分析.中华流行病学杂志，,36（11）：1200-1204第45页第46页生活方式中“饮酒频率”“偶然”指每七天饮酒次数不足3次，没有形成饮酒习惯“经常”指每七天饮酒最少3次，已形成饮酒习惯生活方式中“日饮酒量”“偶然”、“经常”“日饮酒量”计算公式为 。比如，某人一周内

10、喝酒3次，共喝了500两，则“日饮酒量”为 =167两，而不是 =71两第47页第48页第49页脏器功效检验实际上起到初筛功效听力：若一个耳朵能听见，另一个耳朵听不见，勾选“2”运动功效：若老年人仅为上楼梯较费劲，或者是老年性关节炎，没有到“无法独立完成任何一个动作”程度，此时均勾选“2”第50页“查体”为内科物理检验，标准是必须做、必须填写第51页第52页第53页第54页第55页第56页若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏一是指若有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，一定要填写在“现存主要健康问题”中二是指若有管理疾病或新增疾病，填写在现存主要健康问题后

11、，要注意与“个人基本信息表”更新填写保持一致关于“住院治疗情况”，指最近1年内住院治疗情况。若本人或家眷未统计病案号，则在病案号处填写“不详”第57页第58页第59页“主要用药情况”是回顾一年内服用最长时间主要用药，不是指“现用药”，也不是指“医嘱药”，是对既往服药情况描述，是过去式主要用药，与慢性病患者随访表中“用药情况”内涵不一样药品名称要填写化学名及商品名服药依从性判断，健康体检表和随访表内涵相同，均为患者服用药品种类及其使用方法、用量是否按照医嘱为据判断第60页第61页非免疫规划预防接种史，指是二类疫苗接种情况。若接种进口百白破疫苗，非无偿，也是免疫规划内一类疫苗，而不是二类疫苗第62

12、页健康评价疾病评价检验发觉异常结果评价限于管理疾病控制不佳新发疾病1、生活能力评定为“轻度、中度依赖或不能自理”2、情感筛查有异常结果3、体格检验有异常结果4、辅助检验发觉有临床意义异常结果填写异常情况异常结果通知本人第63页假设高血压患者一年内血压都控制良好，按照填表说明健康评价应该勾选体检无异常。不过过去强调只要是高血压就选有异常，不知怎样了解？依据第三版规范，健康评价无异常是指无新发疾病 原有疾病控制良好无加重或进展。假如高血压患者血压控制良好，健康评价为无异常（以前关于高血压是否评价，各地没有统一要求，国考时填不填异常都不算错）患者体检时血压正常，但当年随访曾经出现血压控制不满意，这种

13、情况要不要写上高血压？健康评价是经过体检时问询、检验做出评价，评价依据起源就是此次体检结果，不包含对上一年度内管理过程中血压监测情况。患者已经是纳入管理高血压患者，假如体检血压正常，不评价异常只是表示体检时患者控制良好。不能反应年度内血压情况。按要求不评价高血压第64页第65页纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定时随访和健康体检这句话意味着即使慢阻肺、恶性肿瘤、冠心病是主要慢性病，但不能勾选“纳入慢性病患者健康管理”，因为没有对应管理规范健康指导中“纳入慢性病患者健康管理、提议复查、提议转诊”是针对体检疾病和发觉异常检验结果而言针对危险原因健康指导在“危险原因

14、控制”中若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发觉异常检验结果，则健康指导能够空项。不过老年人健康指导不能空项，因为老年人还存在骨质疏松、营养、跌倒、疼痛等问题，需要给予健康教育等健康指导第66页以下情况纳入慢性病患者健康管理、提议复查、提议转诊既往在管高血压、糖尿病、严重精神障碍患者继续纳入管理新发觉明确诊疗原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍患者需纳入慢性病管理体检首次发觉血压高、血糖高，应提议复查，因未确诊，不应纳入管理体检发觉各类异常检验结果，视详细情况，考虑提议复查或提议转诊等比如，一个40岁高血压患者，在体检中发觉新患了冠心病，在健康评价中，需要填写新发觉疾病，即体检有异常，冠心病；在健康指导中，勾选“提议转诊”，或者手写“治疗冠心病”更确切第67页危险原因控制，主要是针对超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等提出控制提议BMI24，应指导“减体重”，其“目标值”是依据居民或患