医药卫生机械通气基本模式幻灯

1、医药卫生机械通气基本模式幻灯（一）、分类定容型通气和定压型通气1、定容型通气: 呼吸机以预设通气容量来管理通气。 即呼吸机送气达预设容量后停止送气,依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 常见的定容型通气模式有容量控制通气(VCV)容量辅助- 控制通气(V-ACV)间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）容量控制-同步间歇指令通气(VC-SIMV ) 等, 统称为容量预设型通气(VPV ) 容量预设型通气(VPV )优点： 能够保证VT 的恒定, 从而保障分钟通气量。 VPV的吸气流速波形为恒流波形, 即方波, 容量预设型通气(VPV )缺点： 不能适应患者的吸气需要, 尤其存在自主呼吸

2、的患者, 使人机的不协调可增加镇静剂和肌松剂的需要, 并消耗很高的吸气功, 从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难。 当肺顺应性较差或气道阻力增加时,使气道压过高2、定压型通气: 呼吸机以预设气道压力来管理通气。 即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平 而VT 是由气道压力与PEEP 之差及吸气时间决定, 并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。常见的定压型通气模式有压力控制通气(PCV)压力辅助控制通气(P- ACV )压力控制- 同步间歇指令通气(PC-SIMV )PSV 等, 统称为压力预设型通气(PPV )压力预设型通气(PPV )时: VT 随肺顺应性和气道阻力而改变 气道压力一般不会超过预

3、置水平, 以限制肺泡压过高和预防呼吸机相关性肺损伤(VILI) 流速多为减速波 肺泡在吸气早期即充盈,有利于肺内气体交换。（二）常用模式控制通气 Controlled Ventilation，CV定义： CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。 即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功控制通气CV无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，表明为时间指令性通气。CV主要用于（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神

4、经系统功能障碍、或药物过量等。（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。辅助通气（Assisted Ventilation， AV）定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发

5、，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。 预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。 压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min 。 触发灵敏度过高可导致自动切换（Self-Cycling）。AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。故常与控制模式联用。辅助控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV定义：结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并以

6、CV的预设频率作为备用。 A-CV模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助-控制通气A-CVA-CV 分为压力辅助控制通气P- ACV ；容量辅助控制通气(

7、V - ACV )。参数设置: 容量切换A/C: 触发敏感度、VT、通气频率、吸气流速/流速波形; 压力切换A/C: 触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率。临床特点:A/C 为ICU 患者机械通气的常用模式, 通过设定的呼吸频率及VT (或压力) , 提供通气支持, 使患者的呼吸肌得到休息; CV 确保最低的分钟通气量。随病情好转, 逐步降低设置条件,；允许患者自主呼吸, 呼吸功由呼吸机和患者共同完成, 呼吸机可与自主呼吸同步。间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期

8、，允许患者自主呼吸。 大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实施，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度间歇指令通气IMV指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表示吸气，正压代表呼气。IMV的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增

9、加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV） SIMV 是自主呼吸与CV 相结合的呼吸模式,在触发窗内, 患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气， 在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸, 指令呼吸是以预设容量(容量控制SIMV )或预设压力(压力控制SIMV ) 的形式送气。同步间歇指令通气SIMV定义：进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。SIMV时，在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波参数设置

10、:VT流速，吸气时间，控制频率和触发敏感度 ，当压力控制SIMV 时需设置压力水平。SIMV的优点降低平均气道压呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机改善V/Q比例应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。 此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术压力支持通气（PSV）定义： 患者吸气触发后，呼吸机提供一恒

11、定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支持通气PSV PSV 属部分通气支持模式, 是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式, 即患者触发通气、呼吸频率、VT 及吸/呼比, 当

12、气道压力达预设的压力支持(PS)水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时, 由吸气切换到呼气。在常用通气模式中，PSV的人-机协调性好；近年开发的许多智能化通气模式，均以PSV来实施；对PSV的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。参数设置: 压力、触发敏感度, 有些呼吸机有压力上升速度和呼气灵敏度(ESENS)临床特点: 适用于完整的呼吸驱动能力患者, 当设定水平适当时, 则少有人机对抗, 减轻呼吸功; 为自主呼吸模式,支持适当可减轻呼吸肌废用性萎缩; 对血流动力学影响较小, 包括心脏外科手术后患者。一些研究认为, 5 8 cm H2O。 一些研究认为, 5 8 cm H2O的PSV

13、可克服气管导管和呼吸机回路的阻力, 故PSV 可应用于呼吸机的撤离。 当出现浅快呼吸时, 应调整PS水平以改善人机不同步; 当管路有大量气体泄露时, 可引起持续吸气压力辅助, 呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致分钟通气量的变化, 甚至呼吸暂停而窒息, 因此不宜使用该模式。PSV的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。 为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通气”作后备。2226位医生的问卷调查日常最

14、喜欢应用模式A-CV62%撤机方法PSV34%SIMV或+ PSV35% 自主呼吸模式保留自主呼吸的 好处:降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加各重要脏器的灌注改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高有较好的 V/Q 比值便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于撤机VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响、持续气道正压（CPAP）定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。 图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压（CPAP） CPAP是在自主呼吸条件下, 整个呼吸周期内(

15、吸气及呼气期间) 气道保持正压, 患者完成全部的呼吸功, 是PEEP 在自主呼吸条件下的特殊技术。参数设置: 仅需设定CPAP水平。临床特点: 适用于通气功能正常的低氧患者, 具有PEEP的各种优点和作用, 如增加肺泡内压和功能残气量, 增加氧合, 防止气道和肺泡萎陷, 改善肺顺应性, 降低呼吸功, 对抗PEEPi。应根据PEEPi 和血流动力学的变化设定CPAP, CPAP过高可增加气道压, 减少回心血量, 对心功能不全患者的血流动力学产生不利影响。但在CPAP时, 由于自主呼吸可使胸内压较相同PEEP时略低。双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure

16、BIPAP） 有人将其视为两个不同压力水平的CPAP交替应用，称其为DuoPAP。在Siemens Servo 300呼吸机中称为BiVent，在PB840呼吸机中称为BiLevel，也许还有其他名称。 BIPAP: BIPAP 是指给予两种不同水平的气道正压, 为高水平压力(Phigh) 和低水平压力(Plow )之间定时切换,且其高压时间(Tinsp )、低压时间、Phigh、Plow 各自可调, 从Phigh 转换至Plow 时, 增加呼出气量, 改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸, 可与PSV 合用以减轻患者呼吸功。参数设置: Phigh、Plow 即PEEP、Tinsp、呼

17、吸频率、触发敏感度。 临床特点: BIPAP通气时气道压力周期性地在Phigh 水平和Plow 水平之间转换, 每个压力水平、压力时间均可独立调节, 可转化为反比BIPAP 或气道压力释放通气(APRV ) ; BIPAP通气时患者的自主呼吸较少受干扰, 当Tinsp 持续较长时, 增加平均气道压力(Pmean) , 可明显改善患者的氧合; BIPAP 通气时可由CV 向自主呼吸过渡, 不用变更通气模式直至呼吸机撤离。该模式具有压力控制模式的特点, 但在Phigh 水平又允许患者自主呼吸; 与PSV合用时, 患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡, 因此, 该模式既适用于氧合障碍型呼衰, 又适用于通

18、气障碍型呼衰。其他模式1高频振荡通气(HFOV ) : HFOV 是目前所有高频通气中频率最高的一种, 可达1517 Hz。由于频率高, 每次VT接近或小于解剖死腔, 其主动的呼气原理(即呼气时系统呈负压, 将气体抽吸出体外) 保证了CO2的排出, 侧支气流供应使气体充分湿化。HFOV 提高肺容积、减少吸呼相压差、降低肺泡压(仅为常规正压通气的1/15 1/5)、避免高浓度吸氧以改善氧合及减少肺损伤, 是目前先进的高频通气技术。适应证: 主要用于重症ARDS 患者: FiO20.60时氧合指数(PaO2/FiO2)24 h,并且Pmean20cmH2O或PEEP15cmH2O ),或PaO2/FiO2 20 mmHg(PaO2/FiO2= PmeanFiO2100/氧分压)。参数设置: Pmean:为基础气道压,其大小与PaO2 关系最为密切, 初始设置高于常规通气Pmean 2-4cmH2O,之后根据氧合和血流动力学调节, 最高不超过45 cmH2O。FiO2与Pmean 配合, 尽量使FiO2 0.90。 若不能达到上述目标, 即可加用PEEP、增加Pmean,应用镇静剂或肌松剂; 若适当PEEP 和Pmean