临床思维：腹水待查课件

1、临床思维训练 - 腹水现病史患者，男，61岁，因“腹胀1月”入院。患者1月前无明显诱因下出现腹胀，为全腹部，进食后腹胀加重，平卧位稍缓解，偶有阵发性腹痛，突发突止，患者感腹胀加重，坐位时感呼吸困难，平卧位稍好转，遂至我院就诊，腹部B超示“腹腔积液”。既往史：40年前患过肺结核，自诉治愈；高血压病10余年，高血脂10余年，过敏性鼻炎10余年。现病史查体：神志清，精神软，生命体温：体温37.1 ，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压131/85mmHg，疼痛0分。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未及肿大，心肺听诊无明显异常，腹膨隆，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，

2、肠鸣音正常，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：2011.6.1我院腹部B超示：腹腔积液；2011.6.2我院CT示：1、胃体部胃壁增厚，建议胃镜检查。2、腹腔、盆腔大量积液。3、两肾小囊肿考虑。初步诊断腹水待查： 肿瘤性？ 结核性？高血压病腹腔积液（腹水）定义：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多 。腹水病因：首位是肝硬化，占42.5%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。TestsROUTINEOPTIONALUNUSUALUNHELPFULCell countAmy

3、laseBilirubinCholesterolAlbuminCultureCytologyFibronectinTotal proteinGlucoseTB smear &,culture,PCR testLactateGram stainTriglyceridespHLDH腹水的分类1.漏出液+渗出液项目漏出液渗出液颜色淡黄清亮黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性比重1.018Rivalta李凡他试验阴性阳性WBC计数500106/L蛋白总量30g/L腹水/血清LDH0.6混合性腹水 ：由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。ADA （腺苷脱氨酶）在T细胞中活性较强，

4、ADA33/L可诊断结核性腹膜炎，准确率为98%，敏感性和特异性分别为94%和92%。ADA低不能排除结核漏出液常见病因 渗出液常见病因 肝硬化低蛋白血症心力衰竭三尖瓣关闭不全缩窄性心包炎Budd-Chiari综合征等结核性腹膜炎恶性肿瘤（男性以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多）结缔组织病胰腺和胆系疾病急性化脓性腹膜炎以及霉菌性寄生虫性疾病血清-腹水白蛋白梯度病因分类高梯度（11g/L）低梯度（100108/L，红细胞：白细胞10:1，首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他腹膜癌病所致腹水。如为淡血性或红细胞7.430g/L，SAAG0.5。30g/L腹水溶菌酶 癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶0.6，尤其1.0高度提示恶性腹水，LDH同工酶恶性腹水中以LDH3,4,5为主。腹水/血清LDH0.6腹水肿瘤标记物 CEA15g/L，见于恶性腹水，并提示腺癌；AFP升高提示肝癌腹腔转移。多阴性腹水细胞学 阳性率4060%。阴性腹水染色体 呈现超