医学微生物学资料：病例4 慢性阻塞性肺病 - 鲍曼不动杆菌

1、病例4：慢性阻塞性肺病 - 鲍曼不动杆菌慢性阻塞性肺病(COPD)慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)：“COPD是一种可以预防且可以治疗的常见疾病，其特征为气流受限，气流受限通常呈进行性发展，且与气道和肺对有害颗粒或有害气体增强的慢性炎症反应有关。急性加重和共病是个体患者总体疾病严重程度的促进因素。”基础疾病：慢性支气管炎、肺气肿、哮喘考虑患者职业：工人病理学特征气道：慢性炎症、杯状细胞数量增多、黏液腺增生、纤维化、小气道狭窄及数量减少，气道塌陷肺实质腺泡（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡）：受永久性扩张或破坏肺血管：慢性缺氧性肺小动脉血管收缩所致的内膜增生和平滑肌肥大/增生症状慢性咳嗽

2、、咳痰、喘息，四季均可发病，发病时咳嗽、咳黄痰、喘息，间断住院治疗病情缓解期自服平喘、止咳药物,病情尚可控制3年前病人出现夜间阵发性呼吸困难，未经系统治疗。4个月前出现双下肢水肿，于外院诊治，诊断为“支气管扩张，肺源性心脏病”。治疗好转后出院。20天前患者再次出现咳嗽加重，咳黄色粘液样痰，并出现呼吸困难，就诊本院ICU科，给予抗感染、有创机械通气等治疗，但患者肺部感染控制不佳。诊断出现COPD症状不完全可逆的气流受限(即FEV1/FVC小于0.70或低于LLN且FEV1低于预测值的80%)鉴别：COPD、慢性阻塞性哮喘、支气管扩张症、肺结核、缩窄性细支气管炎及弥漫性泛细支气管炎不动杆菌鉴定鉴定

3、方法：血液、脑脊液等体液标本，痰标本培养发现不动杆菌生长区分定植与感染： 鲍曼不动杆菌在人体的定植比感染更常见，易感人群中也是如此 随访：患者临床症状改善，但持续分离到该菌=定植 当发现患者标本中有不动杆菌生长，且其他临床表现提示该部位有感染时，则诊断为感染 对于肺炎患者，痰液标本的定量或半定量培养也可能有助于区别感染和定植 临床准确区分比较困难，疗效是金标准鲍曼不动杆菌鉴定临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统鉴定不动杆菌醋酸钙不动杆菌 - 鲍曼不动杆菌复合体： 鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 不动杆菌基因型3 不动杆菌基因型13TU 均符合不动杆菌属的一般性状： 氧化酶阴性，

4、触酶阳性，无动力，吲哚阴性，不发酵糖类，不还原硝酸盐。鲍曼不动杆菌鉴定分子生物学方法：PCROXA-51 是AB 染色体天然携带的碳青酶烯酶基因 OXA-51 基因阳性判定为鲍曼不动杆菌，OXA-51 基因阴性为复合群其它细菌药敏性： 临床常用的碳青酶烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药物： 鲍曼不动杆菌敏感性较低 复合群其它细菌敏感性较高需氧菌、G-；广泛分布于土壤、水中，有时可以从医院环境中分离，也可从患者血液、痰、皮肤、胸膜液、尿液中分离常造成院内感染获得性肺炎菌血症败血症鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumanii 致病机理最主要：产生内酰胺酶降低鲍曼不动杆菌

5、外膜孔蛋白（OMPs）的表达，导致细菌外膜对抗菌药物通透性的下降形成药物外排泵药物作用位点发生变化外泌多糖、脂蛋白、纤维蛋白等形成生物膜耐药机制接触、黏附作用外膜蛋白A介导鲍曼不动杆菌侵入上皮细胞分泌表面多糖形成生物膜，乙酰葡糖胺聚合维持细菌在生物膜内集合致病机制 病情介绍：患者，女性，53岁，工人。因慢性咳嗽、咳痰、喘息，四季均可发病，发病时咳嗽、咳黄痰、喘息，间断住院治疗。病情缓解期自服平喘、止咳药物,病情尚可控制。3年前病人出现夜间阵发性呼吸困难，未经系统治疗。4个月前出现双下肢水肿，于外院诊治，诊断为“支气管扩张，肺源性心脏病”。治疗好转后出院。20天前患者再次出现咳嗽加重，咳黄色粘液

6、样痰，并出现呼吸困难，就诊本院ICU科，给予抗感染、有创机械通气等治疗，但患者肺部感染控制不佳。既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病等传染病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史。无手术、外伤史。初步诊断： COPD急性加重期，支气管扩张合并肺部感染，慢性肺源性心脏病，II型呼吸衰竭，低蛋白血症。 入住本院ICU后，患者无发热，呼吸困难明显，口唇发绀，双肺广泛湿罗音。WBC8.0 x109/L，N75%，BUN7.82mmol/L，Cr45.7umol/L，2次痰培养阴性。经验用美罗培南0.5g，每8小时一次抗感染治疗，同时机械通气治疗10天，呼吸困难好转，停用机械通气治疗。但

7、黄痰量仍较多，每天约100ml，再次痰培养为鲍曼不动杆菌（泛耐药）。复查WBC13.5x109/L，N77.0%。根据药敏结果，给予头孢哌酮/舒巴坦1.5g，每8小时一次静脉滴注，共10天；依替米星0.2g，每天一次，静脉滴注；米诺环素0.1g，每天3次，口服。患者咳痰量减少，每天50ml左右，呼吸困难明显好转，双肺湿罗音明显减少。但病情无明显好转，痰培养仍为鲍曼不动杆菌，头孢哌酮/舒巴坦敏感，余均耐药，于28日头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小时一次，一周，病情好转，出院。痰培养仍为鲍曼不动杆菌。最终诊断：泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎，支气管扩张合并肺部感染，COPD急性加重期，慢性肺源性心脏病，I

8、I型呼吸衰竭，低蛋白血症。治疗与转归：患者鲍曼不动杆菌肺部感染，多种抗生素治疗效果不佳，给予头孢哌酮/舒巴坦（提高剂量）治疗后好转，但细菌没有清除。病例4-慢性阻塞性肺病（COPD）- 鲍曼不动杆菌职业：工人COPD职业易感因素：吸入暴露史（烟雾、有机或无机粉尘）早期症状：慢性咳嗽、咳痰、喘息三年前出现呼吸困难，未经系统治疗4个月前出现双下肢水肿外周性水肿常被视为肺源性心脏病的依据20天前患者再次出现咳嗽加重，咳黄色粘液样痰，并出现呼吸困难COPD急性加重期鲍曼不动杆菌是最常见的导致医院内感染的病原菌之一 2次痰培养阴性机械通气治疗再次痰培养为鲍曼不动杆菌 患者受工作环境影响，由持续吸入粉尘或

9、有害颗粒导致慢性阻塞性肺病（COPD）。因未经系统治疗，COPD导致的肺动脉高压诱发肺源性心脏病。后因感染其他病原微生物导致急性加重期。然而由于曾使用抗感染药物使其在本院进行的2次痰培养结果呈假阴性；在机械性通气治疗后又感染了鲍曼不动杆菌。推测患者如何感染的鲍曼不动杆菌？When?How?Why?When？【病例回顾】患者平时慢性咳嗽、咳痰、喘息，四季均可发病，发病时咳嗽、咳黄痰、喘息，间断住院治疗3年前病人出现夜间阵发性呼吸困难，未经系统治疗。4个月前出现双下肢水肿，于外院诊治。治疗好转后出院。20天前患者再次出现咳嗽加重，咳黄色粘液样痰，并出现呼吸困难，就诊本院ICU科入住本院ICU后，患

10、者无发热，呼吸困难明显，口唇发绀，双肺广泛湿罗音。When？【病例回顾】WBC8.0 x109/L，N75%，BUN7.82mmol/L，Cr45.7umol/L，2次痰培养阴性。经验用美罗培南0.5g，每8小时一次抗感染治疗，同时机械通气治疗10天，呼吸困难好转，停用机械通气治疗。但黄痰量仍较多，每天约100ml，再次痰培养为鲍曼不动杆菌（泛耐药）。复查WBC13.5x109/L，N77.0%。成人（4.0-10.0）109/L，46.0-76.5%How？鲍曼不动杆菌是一种机会致病菌鲍曼不动杆菌能引起多种感染，包括肺炎、败血症、尿路感染以及软组织感染科室以ICU最多，其次为神经系统、呼吸内

11、科患者身体虚弱，免疫力下降有创机械通气治疗Why？鲍曼不动杆菌是一种机会致病菌1 .Baseline survey of HAI and risk assessment2 . Technology of disinfection and Q.C3 . Antibiotic policy4 .Control of environment safety诊断和治疗过程中细菌室的培养和药敏结果如何？ 入住本院ICU后，患者无发热，呼吸困难明显，口唇发绀，双肺广泛湿罗音。WBC8.0 x109/L，N75%，BUN7.82mmol/L，Cr45.7umol/L，2次痰培养阴性。经验用美罗培南0.5g，每

12、8小时一次抗感染治疗，同时机械通气治疗10天，呼吸困难好转，停用机械通气治疗。但黄痰量仍较多，每天约100ml，再次痰培养为鲍曼不动杆菌（泛耐药）。复查WBC13.5x109/L，N77.0%。根据药敏结果，给予头孢哌酮/舒巴坦1.5g，每8小时一次静脉滴注，共10天；依替米星0.2g，每天一次，静脉滴注；米诺环素0.1g，每天3次，口服。患者咳痰量减少，每天50ml左右，呼吸困难明显好转，双肺湿罗音明显减少。但病情无明显好转，痰培养仍为鲍曼不动杆菌，头孢哌酮/舒巴坦敏感，余均耐药，于28日头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小时一次，一周，病情好转，出院。痰培养仍为鲍曼不动杆菌。多次痰培养2次痰培

13、养阴性再次痰培养为鲍曼不动杆菌（泛耐药）痰培养仍为鲍曼不动杆菌痰培养仍为鲍曼不动杆菌定值 or感染？中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识鲍曼不动杆菌（AB）耐药类型多重耐药AB：对常用5类抗菌药物( 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳霉烯类含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类) 中至少3类抗菌药物耐药的菌株泛耐药AB：仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物( 主要指替加环素或多黏菌素) 敏感的菌株 全耐药AB：对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物( 包括多黏菌素，替加环素) 均耐药的菌株*目前仍然有很多文献表示泛耐药使用pandrug-resistant，表达欠准确，根据术

14、语国际标准化建议，使用extensivelydrug-resistant较为合适梁大胜(综述), 石齐芳(审校). 泛耐药鲍曼不动杆菌的抗菌药物治疗策略J. 医学综述, 2015(16):2981-2983.治疗过程中，抗菌药物是如何选择的？ 入住本院ICU后，患者无发热，呼吸困难明显，口唇发绀，双肺广泛湿罗音。WBC8.0 x109/L，N75%，BUN7.82mmol/L，Cr45.7umol/L，2次痰培养阴性。经验用美罗培南0.5g，每8小时一次抗感染治疗，同时机械通气治疗10天，呼吸困难好转，停用机械通气治疗。但黄痰量仍较多，每天约100ml，再次痰培养为鲍曼不动杆菌（泛耐药）。复查

15、WBC13.5x109/L，N77.0%。根据药敏结果，给予头孢哌酮/舒巴坦1.5g，每8小时一次静脉滴注，共10天；依替米星0.2g，每天一次，静脉滴注；米诺环素0.1g，每天3次，口服。患者咳痰量减少，每天50ml左右，呼吸困难明显好转，双肺湿罗音明显减少。但病情无明显好转，痰培养仍为鲍曼不动杆菌，头孢哌酮/舒巴坦敏感，余均耐药，于28日头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小时一次，一周，病情好转，出院。痰培养仍为鲍曼不动杆菌。病例中的抗菌药物美罗培南头孢哌酮/舒巴坦依替米星米诺环素病例经验用药美罗培南many Gram-positive and Gram-negative bacteria鲍曼

16、不动杆菌抗菌药物多黏菌素类替加环素舒巴坦：头孢哌酮/舒巴坦抑制-内酰胺酶联合用药米诺环素头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素氨基糖苷氟喹诺酮类利福平碳青霉烯糖肽类1 梁大胜. 泛耐药鲍曼不动杆菌的抗菌药物治疗策略J. 医学综述, 2015, 21(16): 2981-2983病例针对性用药头孢哌酮/舒巴坦依替米星氨基糖苷类米诺环素产生抗性？ 入住本院ICU后，患者无发热，呼吸困难明显，口唇发绀，双肺广泛湿罗音。WBC8.0 x109/L，N75%，BUN7.82mmol/L，Cr45.7umol/L，2次痰培养阴性。经验用美罗培南0.5g，每8小时一次抗感染治疗，同时机械通气治疗10天，呼吸困难好转，停用机械通气治疗。但黄痰量仍较多，每天约100ml，再次痰培养为鲍曼不动杆菌（泛耐药）。复查WBC13.5x109/L，N77