竣工验收资料表格

1、工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。工程名称册亨县弼佑加油站工程编号工程房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。内容开工准备情况施工现场“三通一平”人员、机械已准备进场完毕。审批意见计划开工日期：年月日计划交工日期：年月日建设单位施工单位监理单位项目负责人：项目负责人：总监：（公章）年月日（公章）年月日（公章）年月日交底内容:工程名称开工日期册亨县弼佑加油站建设项目工程编号完工日期主要交工内容：册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。工程质量评定：交工意见：建设单位项目

2、负责人：年月日设计单位代表：年月日施工单位项目负责人：年月日监理单位监理工程师：年月日工程名称开、竣工日期册亨县弼佑加油站建设项目施工单位工程编号项次项目评定情况核定情况分部工程质量共6个分部，其中优良符合要求1评定汇总个，优良率100质量保证资料共核查项，其中符合要核查求的符合要求2抽查结果项，经鉴定符合要求的项；共抽查个分项，其中符符合要求3合原评定质量等级的个。4施工单位评定等级：质量监督部门负责人：技术负责人：监理单位：负责人：年月日年月日序号项目名称份数自查情况核查情况核查结果：监理单位施工单位核查人：核查人：年月日年月日附表6工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号单项（位）工程名

3、称册亨县弼佑加图纸名称施工图油站建设项目总图或单元图号会审日期会审记录内容序号与初步设计的差异及说明审查处理意见会审参加单位单位代表（签字）日期附表7建设单位施工单位监理单位设计单位工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号单项（位）工程名称总图或单元图号图纸名称会审日期施工图会审记录内容图号会审问题说明审查处理意见重大一般处理意见会审参加单位单位代表（签字）日期建设单位施工单位监理单位设计单位工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号审核人：制表人：年月日年月日工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号审核人：粘贴人：年月日年月日工程名称册亨县弼佑加油站建设项目测量依据测量日期使用仪器水准仪型号及精度：经

4、纬仪型号及精度：编号测量单位水准点标高（）相对绝对设计标高(m)相对绝对定位(放线)示意图:建设单位现场代表:年月日测量单位测量人:复测人:技术负责人:年月日监理单位监理工程师:年月日工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号地基底土质情况结论：建设单位项目负责人：设计单位代表：施工单位代表：监理单位监理工程师：年月日年月日年月日年月日工程名称册亨县弼佑加油站建设项目砼强度等级浇筑部位或构件名称编号混凝土数量1施工日期年月日年月日年月日年月日2345678混凝土配比下料单号水泥标号和证件号添加剂种类数量混和材料种类数量具体灌注部位或构件号本日浇灌混凝土数量9捣固方法振捣棒振捣棒振捣棒振捣棒10天气（

5、温度、风雨等）11施工班组12砂子试验单号13石子试验单号14试块制作数量、编号15承重模块拆模日期技术负责人：质检员：班(组)长:年月日年月日年月日册亨县弼佑加油站建设项目编号允许偏差（mm）中心位置10中心位置5工程名称册亨县弼佑加油站建设项目设备名称通知单编号设备编号基准标高（m）测量仪器型号经纬仪：允许沉降量（m）水准仪：沉降量（mm）沉降量（mm）沉降量（mm）（m）（m）（m）观测点、水准基点平面布置示意图：+技术负责人：质检员：测量人：复测人：年月日年月日年月日工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号偏差值（mm）结构编号部位主体结构整主体结构平总高度体垂直度面弯曲技术负责人：质检员

6、：测量人：复测人：年月日年月日年月日工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号施工单位产品型号遍数基材处理：耐火时间包装形式防火部位施工方法工程量（m）涂层厚度：备注：建设单位现场代表：年月日施工单位班组长：质检员：技术负责人：年月日监理单位监理工程师：年月日工程名称册亨县弼佑加油站建设项目施工单位编号防水等级防水层材料沥青复合胎柔性防水卷材设防要求粘结剂种类粘结剂性能及检测卷材规格检验结论合格基干燥程度干燥坡度情况符合要求平整度符合要求层檐口细部构造符合要求局部坡度符合要求附加层符合要求准天沟、漏斗构造符合要求坡度情况符合要求附加层符合要求备泛水构造变形缝构造符合要求附加层符合要求附加层施工情况敷

7、贴方向保护层种类符合要求搭接长度粘贴情况符合要求施工方法说明行施工。技术负责人：质检员：班组长：年月日年月日年月日JJ068册亨县弼佑加油站建设项目JJ10810工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号委托单位山东省工业设备安装总公司委托编号试验日期试验编号）报告日期回填材料回填部位）压实系数备注试验单位（公章）单位负责人：审核人：试验人：年月日年月日年月日工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号序号姓名钢印号合格证号合格项目（代号）有效期1234567年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日89101112131415考核标准：年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日焊接责任工程师

8、：制表人：年月日年月日工程名称通知单编号工程地点部位或构建名称隐蔽工程示意图或附图示：检查意见：原材料质量文件：建设单位：现场代表：年月日施工单位：记录人：质检员：技术负责人：年月日监理单位：监理工程师：年月日工程名称施工部位中国石油山东泰安销售分公司图号通知单编号施工日期2011.施工单位粘结剂配合比山东省工业设备安装总公司养护方法18防腐构造和施工说明：布-面漆-玻璃布-两遍面漆。底漆总厚度.技术负责人：质检员：班组长：2011年5月25日2011年5月25日2011年5月25日JJ154JJ155用胶粘剂做结合4mm5mm8mm4mm为设计厚度)4mm为设计厚度)表面坡度(有坡度地面)(

9、建设)踢脚线上口平JJ179墙裙、勒角上口直线度JJ180分格条(缝)滴水线(槽)分格条(缝)直墙裙、勒角上口直线度JJ183框与扇、扇与扇接缝高低差JJ184门窗槽口248JJ185门窗槽口宽门窗槽口对JJ187JJ188感应时间限值(S)37JJ190JJ192JJ193允许偏差(mm)JJ196数量等)JJ197滴水线(槽)JJ203外形尺寸(mm)JJ205正、测面垂直度(mm)JJ206栏杆间距(mm)扶手高度(mm)JJ208保温层厚度JJ209JJ210JJ211JJ212JJ21310%工程名称委托单位检测日期检测结果：通知单编号委托编号报告日期试验单位负责人：审核人：试验人：

10、（公章）年月日年月日年月日工程名称制造单位型号规格装箱单号通知单编号设备名称检验箱数1包装情况设备2设备外观检查3设备零部件情况4其他技术文件检查情况存在问题的处理意见1装箱单份张2合格证份张3说明书份张4设备图份张5其他建设单位施工单位监理单位代表：代表：监理工程师：年月日年月日年月日工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号施工图号基础强度C30设备名称油罐设备位号V01-V05安装施工单位山东省工业设备安装总公司项次检测项目允许偏差（mm）检验结果备注1中心线位置5合格2标高5合格3储罐水平度轴向L/1000合格径向2D/1000合格4塔器垂直度H/1000合格5塔器方位（沿底座环圆1

11、0合格周测量）建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：记录人：监理工程师：质检员：技术负责人：年月日年月日年月日注：D为静设备外径；L为卧式储罐长度；H为立式塔器高度。工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号观测点及标高（m）允许值（mm）最大实测值（mm）工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号观测点及标高（m）允许值（mm）最大实测值（mm）工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号观测点及标高（m）允许值（mm）最大实测值（mm）工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号观测点及标高（m）允许值（mm）最大实测值（mm）计算标高（m

12、m）实测点标高（mm）工程名称设备名称规格型号材质内件装配清理结果封闭前检查封闭方法结论备注通知单编号设备位号安装地点工作介质充填情况建设单位：现场代表：年月日施工单位：记录人：质检员：技术负责人：年月日监理单位：监理工程师：年月日工程名称机器名称通知单编号位号项目标高允许偏差（mm）实际偏差（mm）备注纵向中心线横向垂直度纵向水平度横向附简图：技术负责人：质量检查员：班组长：年月日年月日年月日工程名称工程编号设计安全阀规位号压力开启压力开启压力试验回座格型号介质介质（MPa）（MPa）（MPa）次数（MP建设单位调试单位现场代表：调试人：监理工程师负责人：年月日年月日工程名称中国石油山东泰安

13、销售分公司工程编号管线号焊缝编焊工号材质焊接材焊接方法主裁预热温度热号料（）JP1-1JP1-2JP1-3JP1-4JP1-5JP2-1JP2-2JP2-3JP2-4010203040506070809钢管钢管钢管钢管钢管钢管钢管钢管钢管焊条焊条焊条焊条钢管钢管钢管钢管钢管电焊电焊电焊电焊电焊电焊电焊电焊电焊JP2-510钢管钢管电焊技术负责人：质检员：班组长:2011年5月25日2011年5月25日SN0342025mm，布头搭接长度为100150mm。玻项目专业技术(质量)(建设单位项目专业技术负责人)：(公章)(公章)工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号系统名称罐区油管、油气回收

14、管线设计参数压力试验泄漏性/真空试验管材压力线压力介压力介鉴介鉴质（MPa号（MPa）质（MPa）质定质定）V01油罐钢管V02油罐钢管V03油罐钢管V04油罐钢管V05油罐钢管气气气气气气合格气合格气合格气合格气合格气气气气气合格合格合格合格合格油气回钢管气气合格气合格收管建设单位施工单位监理单位代表：试压负责人：质检员：技术负责人：监理工程师：年月日年月日年月日工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号系统名称罐区油管、油气回收管线设计参数压力试验泄漏性/真空试验管材压力线压力介压力介鉴介鉴质（MPa号（MPa）质（MPa）质定质定）V01油罐钢管V02油罐钢管V03油罐钢管气气气气合格

15、气合格气合格气气气合格合格合格V04油罐钢管V05油罐钢管气气气合格气合格气气合格合格油气回钢管气气合格气合格收管建设单位施工单位监理单位代表：试压负责人：质检员：技术负责人：监理工程师：年月日年月日年月日SN034项目专业技术(质量)(建设单位项目专业技术负责人)：(公章)(公章)工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号系统名称进油管、油气回收管设计参数压力试验泄漏性/真空试验管材压力压力线介介鉴压力介鉴质（MPa（MPa号质质定（MPa）质定）V01V02V03V04V05油气回收管线钢管钢管钢管钢管钢管钢管气气气气气气建设单位施工单位监理单位代表：试压负责人：质检员：技术负责人：监理

16、工程师：年月日年月日年月日SN034项目专业技术(质量)(建设单位项目专业技术负责人)：(公章)(公章)工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号系统名称管材设计参数进油管、油气回收管压力试验泄漏性/真空试验线压力介压力介鉴压力介鉴质号（MPa）质（MPa）质定（MPa）质定建设单位施工单位监理单位代表：试压负责人：监理工程师：质检员：技术负责人：年月日年月日年月日工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号系统名称管材设计参数采暖系统压力试验泄漏性/真空试验线压力介压力介鉴压力介鉴质号（MPa）质（MPa）质定（MPa）质定采暖供水PPR自来自来合格水自来水合格管采暖PPR水自自来合格自来

17、合回水管来水水水格建设单位施工单位监理单位代表：试压负责人：质检员：技术负责人：监理工程师：年月日年月日年月日工程名称系统名称管道系统吹扫/冲洗记录中国石油山东泰安销售分公司通知单编号采暖系统吹扫化学清洗管线复位管线材压力介流速介号质鉴定方法鉴定（MPa）质（m/s）质板检查）采暖自PP供水来合格符合要求R管采暖水自PP回水来合格符合要求R管水建设单位施工单位监理单位代表：技术负责人：质检员：班组长：监理工程师：年月日年月日年月日管道系统吹扫/冲洗记录工程名称系统名称管线材中国石油山东泰安销售分公司油管吹扫通知单编号化学清洗管线复位压力介流速介号质鉴定方法鉴定（MPa）质（m/s）质板检查）JP1-1JP1-2JP1-3JP1-4JP1-5JP2-1JP2-2JP2-3JP2-4JP2-5气气气气气气气气气气合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求建设单位施工单位监理单位代表：技术负责人：质检员：班组长：监理工程师：年月日年月日年月日（mm）（mm）工程