2022年医保市级统筹政策调整管理方案范文

1、第7页共7页2022年医保市级统筹政策调整管理方案范文一、统账结合基本医疗保险1.缴费基数。按照“五险合一”的要求，将全市医疗保险费基数统一调整为：以全省在岗职工平均工资作为缴费基线；资总额低于上年度全省在岗职工平均工资_%的，以_%作为费基数。过渡期内，灵活就业人群最低缴费基数由各地自行确定。2.缴费比例。全市统一执行_%的缴费比例，其中单位_%个人_%；个人参保按_%的比例全部由个人缴费。3.缴费年限。全市统一执行“男_年、女_年”的最低缴年限规定。目前与此规定不一致的辖市应调整政策，采取“新新办法、老人老办法”的方式过渡到位。_个人账户。全市统一划入标准：在职人员_周岁以下的本人上年度工

2、资总额的_%划入，_周岁(含_周岁)以上按_%入；退休人员按本人上年度退休金总额的_%划入。过渡期内各地可根据基金收支平衡原则，自行确定个人账户划入的比例。将个人账户分设为一级账户和二级账户，各地可参照市区政策拓展二级账户使用功能。过渡期内，各地二级账户划入的标可暂不同，但二级账户须可用于抵个人起付标准和个人先付用，并实行“即时结算”。5.起付标准。国发_号_建立城职工基本疗保险制度的决定明确“起付标准原则上控制在当地职工年均工资的_%左右”。过渡期内，辖市可参照市区起付标准的例，将固定值起付标准换算成适当比例。6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，统一各项待遇策。参保人员发生医疗费用先从一

3、级个人账户支付，用完后，入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。门诊医疗费用根据引导“小病在基层”的要求，按等级医确定支付比例；过渡期内，各等级医院的支付比例由各辖市根当地实际情况确定。住院医疗费用根据公平保障的原则，全市统一为：超过起标准以上的部分，分_元(含_元)以内、_元以至_元(含_元)两段，由统筹基金和个人按比例共同付。过渡期内，统筹基金和个人分担的比例暂由各辖市自行确定。_个人自付封顶。各辖市应建立基本医疗保险个人自付封政策。过渡期内，个人自付封顶线可根据各地实际情况自行确定。8.大病医疗统筹。筹资标准由各地按收

4、支平衡原则自行定。凡大病统筹缴费满_年(含_年)以上的参保人员，年度内发生符合规定的医疗费用在超过统账保险封顶线以上部分，由大统筹资金支付_%，个人支付_%。实行大病待遇与缴费年限钩的办法：大病统筹缴费年限不足_年的，最高限额_万元，每差一年，最高限额即下降一万元。9.自费医疗保障。全市统一建立自费医疗补充保险制度，参保人员住院时的制度外医疗费用进行补偿。二、居民基本医疗保险将居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度并轨行，全市实行统一的居民基本医疗保险制度，执行统一的居民保筹资和居民及财政的筹资比例。建立门诊统筹，门诊医疗费用补偿比例由各地自行确定。院医疗费用补偿为简化政策，待遇分段应与统

5、账保险一致，即为_元(含_元)以内、_元以上至_元(含_元)、_元以上至封顶线三段。补偿比例按基金收支情况暂不统一，但在县、乡两级政策范围内住院费用支付比例应达_%，年度基金最高支付限额应不低于城居民年收入的8倍。建立居民医保(新农合)与统账结合基本医疗保险之间的级通道和接口。原参加当地居民基本医疗保险(新农合)的居(农)民可自愿按规定补缴差额后转换成统账结合基本医疗保险，按定转续前参保年限可以视同并连续计算为统账保龄。在校学生除筹资外，补偿待遇政策与一般居民一致。三、社会医疗救助各辖市在对救助对象实行救助参保的基础上，将医疗救助医疗保险实行一体化运行。全面实现医疗救助制度与基本医疗险的衔接，

6、利用信息系统实现“即医即助”。四、离休人员医疗统筹筹资标准和个人账户划入标准由各地自行确定，全市统一行：带药品费用全部报销；抢救时目录外药品费用报销_%乙类诊疗项目的个人先付比例由_%降为_%。五、1-6级残疾军人医疗保障筹资标准和个人账户补足标准由各地自行确定，全市统一行：在统账医保(含大病)待遇的基础上，统账和大病的个人付费用、带药品费用全部报销，用于抢救的目录外药品费用销_%；床位费最高报销_元/床日。六、公务员医疗补助全市统一执行：住院时自费费用报销_%。过渡期内，缴标准、个人账户增划比例、制度内个人支付封顶线，可根据基收支平衡原则及当地实际情况自行确定。2022年医保市级统筹政策调整

7、管理方案范文（二）为进一步完善我市社会保障体系，增强医疗保险基金抗风险能力，更好地为参保人员提供优质、高效、便捷服务，根据国家、省深化医药卫生体制改革实施方案要求，结合我市实际，制定本方案。一、目标任务按照国家和省要求，结合我市经济社会发展状况和社会保险市县(市、区)两级经办的实际，从年起实行基本医疗保险(含大额医疗费用补助，下同)市级统筹。二、统一政策标准(一)按照市人民_完善基本医疗保险制度_(政发_号)要求及有关规定，全市基本医疗保险市级统筹实行统一的参保范围、筹资标准和待遇水平。(二)药品目录、诊疗项目、服务设施及收费标准和定点医疗机构、定点零售药店管理按照国家、省、市相关规定，全市执

8、行统一办法。(三)基本医疗保险政策和经办管理办法，由市人民政府或授权市人力资源和社会保障局及相关部门依据国家、省有关政策规定统一制定和调整。各县(市、区)不得另行制定或调整基本医疗保险政策和管理办法。三、统一基金管理基本医疗保险基金实行统收统支，由市级医疗保险经办机构统一管理。具体管理办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。(一)全市按规定统一编制基本医疗保险基金收支预、决算。市人力资源和社会保障部门根据扩面计划、参保人数、筹资标准，编制收入预算；根据政策规定，参照上年度参保人员住院率、基金支付等情况，按照医疗保险以收定支、收支平衡、略有结余的原则，编制支出预算；根据政策规定、服

9、务协议和结算方式，参照实际收支等情况，进行收支决算。(二)每年的基本医疗保险扩面征缴计划，由市人民政府按扩面进度和筹资标准等指标核定后下达各地。各地征收任务缺口和应由各县(市、区)承担的有关补助资金，由同级财政足额到位。建立扩面征缴奖惩激励机制，具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。(三)全市基本医疗保险基金统一实行财政专户管理。基本医疗保险基金财政专户由市财政部门会同市人力资源和社会保障部门共同管理。(四)基本医疗保险基金支出严格按照国家、省、市的规定支付，不符合规定的医药费用，统筹基金不予支付。(五)各地实行市级统筹前结余的基本医疗保险基金作为市级统筹基金，用于各地当年

10、基金出现缺口时的调剂。调剂使用时，必须报市医疗保险经办机构审批。(六)建立基本医疗保险风险储备金制度。基本医疗保险风险储备金按当年基本医疗保险基金征收的_%提取，基本医疗保险风险储备金总额达到基本医疗保险基金年度征收额的_%后，不再提取。基本医疗保险风险储备金的管理使用办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。四、统一经办管理医疗保险经办管理由市医疗保险经办机构和县(市、区)医疗保险经办机构共同经办、分级负责。市级医疗保险经办机构负责全市医疗保险事业发展规划的贯彻落实、市级统筹的_实施和监督检查，具体承担全市基本医疗保险基金的收支预决算，以及市本级的经办管理。各县(市、区)医疗保险经办机构具体负责本地基本医疗保险的经办管理，配合市级医疗保险经办机构做好基本医疗保险基金的收支预决算工作。各县(市、区)医疗保险经办机构实行双重管理，以县(市、区)为主，其主要负责人的任免须报市