诊断学基础疾病概要-问诊与病史课件

1、问诊与病史 临床教研室概念：问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。问诊(Inquiry) 问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。【问诊的学习要求】 一、熟悉问诊的重要性二、掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史 三、掌握问诊的方法及技巧 四、了解特殊情况的问诊技巧问诊的重要性 解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料！ 通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者

2、尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过即可确定。 忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的, 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。 问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。问诊的重要性 问诊内容（一）一般项目 （general data） 包括：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、民族、婚姻、

3、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史叙述者、病史可靠程度等。 年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或（和）体征加时间。 确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状，如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉。例如：咽痛、高热天；活动后心慌气短年，下肢浮肿周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天；多饮、多食、

4、多尿、消瘦1年；体检发现 “高血压10年” 。（二）主诉（Chief complaints）（三）现病史（History of present illness） 1、起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。例如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。 即病史中的主体部分，它记述患者患病

5、后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。3、病因与诱因： 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。 例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。（三）现病史（History of present illness）5、伴随症状： 在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。 因为不同疾病可出现相同的症状，因

6、此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。 （三）现病史（History of present illness）例 ： 主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史： 患者于5年前开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。1月后出现失眠、性情急躁，激动时全身

7、发抖。在本市海东医院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以甲状腺功能亢进收入院。 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。 如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈

8、述。（四）既往史（Past history ) 系统回顾是由很长的一系列直接提问组成，用于作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。 系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神八大系统。 系统回顾（Review of systems ) 1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血

9、的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。系统回顾（Review of systems ) 2、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。 胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。系统回顾（Review of systems ) 4、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、

10、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。 5、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。系统回顾（Review of systems ) 6、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。 7、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。 8、

11、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。系统回顾（Review of systems ) 未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。（六）婚姻史（Marital history )（七）月经史（Menstrual history ) 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下： 行经期（天）初潮年龄末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）例： 3-5天 141998年1月8日（或48岁） 28-30天问诊的方法与技巧 问诊的方

12、法与技巧与获取病史资料的数量和质量密切相关，这涉及到语言交流技能、资料收集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。有急症！ 1、问诊开始时，由于患者对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者常有紧张情绪，造成病情叙述缺乏系统性，也易遗漏。 临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。一般应从礼节性交谈开始，注意语言技巧，可先从自我介绍开始。问诊的方法与技巧 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问。 刚开始与病人交谈时，应先

13、提一些一般性的简单易答的问题，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这种症状有多长时间了（有多久）？” 然后围绕主诉，逐步进行深入询问，如病人主诉腹痛，应问：“您腹痛是啥时间开始的？是腹部那个部位疼痛？多在啥情况下发作？还有其他不适吗？与饮食有关吗？”等等。问诊的方法与技巧 5、医生不可用主观推测取代病人的感受。 只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能作为诊断疾病的依据。 6、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。 如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后顺序提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述并写出主诉和现病史。问诊的方法与技巧 7、特殊

14、情况的问诊技巧 当患者有如下特殊情况时，如：缄默与忧伤、焦虑与抑郁、多话与唠叨、愤怒与敌意、多种症状并存、文化程度低下或语言障碍、重危或晚期患者、残疾患者、老年人、儿童、精神病患者，在询问病史时应根据病人的具体情况采取安抚、真诚和善、友好、理解、同情、缓慢或等待、引导、语言通俗、书写、必要时请陪同人员协助提供病史。 问诊的方法与技巧问诊的注意事项 1.问诊应先拉近医患关系，问诊时要态度诚恳、耐心。医生要先向病人作简单的自我介绍，了解病人的要求，并表示愿意尽自己的能力为病人提供诊疗服务。 这样有利于缩短医患之间的距离，改变相互不了解的生疏局面，有利于病人向医生提供真实、详细的病史经过，为诊断和治

15、疗打下一个良好的基础。 2、避免暗示性提问（诱问）和逼问 暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 3、避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。问诊的注意事项 4、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语。 如隐血、心绞痛、里急后重、尿频、尿急等。病人使用医学术语时要问清具体含义，病人使用诊断名词时，记录要冠以引号。 5、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况。 如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。问

16、诊的注意事项 6、问诊应本着保护病人的隐私和语言对病人无伤害的原则。 不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。问诊中，不要说“难治，没办法”等对病人有伤害的语言，也不可有不合适的举动，比如“皱眉头”等。 7.对危重病人，问诊应简单扼要。 可先从其知情人获得一部分，其余则待病人好转后补充。有些时候需要先行处理，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者。 8、对外院转来的病情介绍、病史资料只能作为参考。问诊的注意事项 9. 对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性。 有些情况如因果关系，不要不加分析记录在病历上，有时需要作相应的调查分析。对关键病史的真实性

17、表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。 10.应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。 如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月”。 问诊的注意事项1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的。2.血压水平：当时的血压水平。3.无伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律。5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况。高血压病人问诊6. 易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；7. 同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。8. 还

18、应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。 高血压病人问诊总 结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备五个基本要素-AEIOU问诊的五个基本要素-AEIOU静听（Audition）诚恳而细致地听取病人的叙述评价（Evaluation）判断各种资料的相关关系及其重要性询问（Inquiry）完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实（对有有助于诊断的资料要打破砂锅问到底）观察（Observation）观察病人的面容表情、姿势，注意体语理解（Understanding）领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等十 问 歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变 复习题1、问诊的重要性2、问诊的内容有哪些？3、问诊的方法？4、问诊的技巧？参 考 书 目欧阳钦主编. 临床诊断学（年制规划教材）.人民卫生出版社李玉明，