胎儿先天畸形生长受限巨大儿肩难产

1、胎儿先天畸形、生长受限、巨大儿（肩难产）延时符jiang19f第1页0101OPTION02OPTION03OPTION胎儿先天畸形胎儿生长受限巨大胎儿（肩难产）目录延时符第2页02胎儿先天畸形定义胎儿先天畸形是出生缺点一个，指胎儿在宫内发生结构异常。临床上最常见严重胎儿畸形有没有脑儿、脊柱裂、脑积水。原因发生原因主要包含遗传、环境、食品、药品、病毒感染等。诊疗诊疗关键在于妊娠期18-24周之间进行B超大结构筛查。第3页03胎儿先天畸形0102无脑儿（anencephalus）无脑儿是先天畸形胎儿中最常见一个，系前神经孔闭合失败所致，因为缺乏颅盖骨，眼球突出呈“蛙样”面容，颈项短，无大脑，仅见

2、颅底或颅底部分脑组织，若伴羊水过多常早产，不伴羊水过多常过期产，不可能存活。因为B型超声诊疗准确率提升，基本能早期诊疗，无脑儿一经确诊应引产。脊柱裂（spinabifida）脊柱裂属脊椎官部分未完全闭合状态。脊柱在妊娠8-9周开始骨化，如两半脊柱不融合则形成脊柱裂。脊柱裂有3种：1、脊椎管缺损；2、两个脊椎骨缺损；3、形成脊髓部分神经管缺失。较大脊柱裂产前B型超声较易发觉，隐形脊柱裂常难发觉。脊柱裂患儿死亡率及病残率均较高，确诊后应提议引产。第4页04胎儿先天畸形0304脑积水（hydrocephalus）和水脑（hydranencephaly）脑积水是脑脊液过多（500-3000ml）地蓄积

3、于脑室系统内，致脑室系统扩张和压力升高，常压迫正常脑组织。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。水脑指双侧大脑半球缺失，颅内充满了脑脊液。在耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性胎头，且大于胎体并高浮，跨耻征阳性。阴道检验盆腔空虚，胎先露部过高，颅缝宽，颅骨软而薄，卤门大且担心，胎头有如乒乓球感觉。严重脑积水及水脑产前B型超声易发觉。有生机儿前诊疗严重脑积水及水脑，应提议引产，处理过程应以产妇免受伤害为标准。单心房单心室单心房单心室是一个严重先天性心脏发育异常，预后不良。在B型超声声像图仅见一个心房、一个房室瓣及一个心室。在有生机儿前诊疗单心房单心室畸形，应提议终止妊娠第5页05胎儿先天畸形050

4、6腹裂（gastroschisis）腹裂也称内脏外翻，是一侧前腹壁全层缺失所致。在产前B型超声检验中可发觉，伴随小儿外科手术技术提升，腹裂总体预后很好，但腹裂伴肝脏突出，死亡率有所上升。对于继续妊娠者，孕期应严密随访羊水量、胎儿有没有肠根阻表现及胎儿生长发育情况。致死性侏儒（thanatophoric）致死性侏儒是一个致死性骨骼畸形，表现为长骨极短且弯曲、窄胸、头颅相对较大，多伴有羊水过多。B型超声检验可见胎儿长骨呈“电话听筒”样表现，尤以股骨和肱骨更为显著，一旦发觉为致死性侏儒，应尽早终止妊娠。第6页06胎儿先天畸形0708联体儿（conjoined twins）联体儿极少见，系单卵双胞胎在

5、孕早期发育过程中未能分离，或分离不完全所致，多数性别相同。分为：1、相等联体儿：头部、胸部、腹部等联体。2、不等联体儿：常为寄生胎。B型超声诊疗不困难。联体双胞胎所包括脏器越多越主要，预后就越差。有生机儿前一旦发觉为联体儿，可考虑终止妊娠。足月妊娠应行剖宫产术。21-三体综合征（trisomy 21 syndrome）21-三体综合征也称为唐氏综合征、先天愚型，是染色体异常中最常见一个，为第21号染色体多一条所致。该疾病伴随母亲年纪上升发病率增加。唐氏综合征筛查是产前筛查重点，当前有妊娠早期胎儿颈项透明层（NT）测定联合血清学筛查，妊娠中期血清学筛查及外周血无创性产前筛查方法。其诊疗主要依靠细

6、胞遗传学方法。有生机儿前诊疗为21-三体综合征，提议终止妊娠。第7页07胎儿生长受限定义 小于孕龄儿（SGA）是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差新生儿。SGA可分为三种情况： 1、正常SGA：即胎儿结构及多普勒血流评定均未发觉异常。 2、异常SGA：存在结构异常或者遗传性疾病胎儿。 3、胎儿生长受限（FGR或IUGR)：指无法到达其应有生长潜力SGA。严重FGR被定义为胎儿体重小于第3百分位，同时伴有多普勒血流异常。 低出生体重儿被定义为胎儿分娩时体重小于2500g。第8页08胎儿生长受限病因1、孕妇原因： （1）营养原因；（2）妊娠并发症与合并症；（3

7、）其它。2、胎儿原因3、胎盘原因4、脐带原因第9页09胎儿生长受限分类及临床表现 胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖全部器官细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17-32周）：细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉淀。胎儿生长受限依据其发生时间、胎儿体重以及病因分为3类： 1、内因性均称型FGR 属于原发性胎儿生长受限，普通发生在胎儿发育第一阶段，因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型。其病因包含基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其它有毒物质。 特点：体重、身长、头径相当，但均

8、小于该孕龄正常值。第10页10胎儿生长受限分类及临床表现 2、外因性不均称型FGR 属继发性胎儿生长受限，胚胎早期发育正常，至妊娠晚期才受到有害原因影响，如合并妊娠高血压疾病等所致慢性胎盘功效不全。 特点：新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。 3、外因性均称型FGR 为上述两型混合型。其病因有母儿双方原因，多因缺乏主要生长原因，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药品影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。 特点：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良不小。第11页11胎儿生长受限诊疗 1、临床指标 测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小，简单

9、易行，可用于低危人群筛查。 （1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。 （2）计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=子宫长度（cm）-3*（月份+1），指数在-3和+3之间为正常，小于-3可能为FGR。 （3）人生晚期孕妇每七天增加体重0.5kg。若体重增加停滞或增加迟缓时，可能为FGR. 2、辅助检验 （1）B型超声胎儿生长测量 （2）彩色多普勒超声检验 （3）抗心磷脂抗体（ACA）测定第12页12胎儿生长受限处理 1、寻找病因 2、妊娠期治疗 治疗越早效果越好，妊娠32周前开始疗效佳，妊娠36周后疗效差。普通认为，FGR治疗标准时：主动

10、寻找病因、补充营养、改进胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。常见改进胎盘循环方法及补充营养方法有卧床休息、静脉营养等，但治疗效果欠佳。 1）普通治疗 2）母体静脉营养 3）药品治疗 3、胎儿健康情况监测 第13页13胎儿生长受限4、产科处理 （1）继续妊娠指征：胎儿情况良好，胎盘功效正常，妊娠为足月、孕妇无合并症及并发症者，能够在亲密监护下妊娠至足月，但不应超出预产期。 （2）终止妊娠指征：治疗后FGR无改进，胎儿停顿生长3周以上；胎盘老化，伴有羊水过少等胎盘功效低下表现；NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提醒胎儿缺氧；妊娠合并症、并发症病情加重，继续妊娠将危害母婴健康或生命者，均应尽

11、快终止妊娠，普通在妊娠34周左右考虑终止妊娠，若孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠。 （3）分娩方式选择：FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。 1）阴道产：胎儿情况良好，胎盘功效正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分7分，羊水量及胎位正常，无其它禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时给予引产。 2）剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，应行剖宫产结束分娩。第14页14巨大胎儿定义 巨大胎儿指胎儿体重到达或超出4000g。当前欧美国家定义为胎儿体重到达或超出4500g。今年因营养过剩致

12、巨大胎儿孕妇有逐步增多趋势。巨大胎儿发生率增加较快，国内发生率约7%，国外发生率为15.1%，男胎多出女胎。高危原因 孕妇肥胖；妊娠合并糖尿病，尤其是2型糖尿病；过期妊娠；经产妇；父母身材高大；高龄产妇；有巨大胎儿分娩史；种族、名族原因。第15页15巨大胎儿对母儿影响 1、对母体影响 头盆不称发生率上升，增加剖宫率；经阴道分娩主要危险时肩难产，其发生率与胎儿体重成正比。 2、对胎儿影响 胎儿大，常需手术助产，可引发颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤，严重时甚至死亡。诊疗 1、病史及临床表现 2、腹部检验 3、B型超声检验第16页16巨大胎儿处理 1、妊娠期 对于有巨大胎儿分娩史或妊娠期疑为

13、巨大胎儿者，应监测血糖，排除糖尿病。若确诊为糖尿病应主动治疗，控制血糖。 2、分娩期 预计胎儿体重4000g且合并糖尿病者，提议剖宫产终止妊娠；预计胎儿体重4000g而无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。产时应充分评定，必要时产钳助产，同时做好肩难产准备工作。分娩后应行宫颈检验，了解有没有软产道损伤，并预防产后出血。 3、预防性引产 对妊娠期发觉巨大胎儿可疑者，不提议预防性引产。因为预防性引产并不能改进围产儿结局，不能降低肩难产率，反而可能增加剖宫产率。 4、新生儿处理 预防新生儿低血糖，在出生后30分钟监测血糖。出生后1-2小时开始喂糖水，及早开奶。轻度低血糖者口服葡萄糖，严重低血糖

14、者静脉输注。新生儿易发生低钙血症，应补充钙剂，多用10%葡萄糖钙1ml/kg加入葡萄糖液中静脉滴注。第17页17肩难产定义 胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，成为肩难产。超出50%肩难产发生于正常体重新生儿，且事先无法预测。高危原因 产前高危原因有：巨大胎儿；既往肩难产病史；妊娠期糖尿病；过期妊娠；孕妇骨盆解剖结构异常。产时需要警觉原因有：第一产程活跃期延长；第二产程延长伴“乌龟症”（胎头娩出后未发生外旋转而又回缩至阴道）；使用胎头吸引器或产钳助产。第18页18肩难产对母儿影响 1、对母体影响 产后出血和会阴裂伤；其它并发症包含阴道裂伤、宫颈裂伤、膀胱麻痹、子宫破裂、生殖道瘘和产褥感染等严重并发症。 2、对胎儿及新生儿影响 臂丛神经损伤，多数为一过性损