急诊抗菌素应用课件

1、急诊抗菌治疗的诊疗思维宁波大学医学院附属医院急诊科 陈志华急诊科常见的感染性疾病肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位感染给急诊带来的挑战30%以感染相关性疾病入院80%使用抗生素15%的病人出现循环不稳定休克,重要脏器受累70%急诊停留15天以上的病人需要加用抗生素新发感染性疾病威胁着人类健康肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研

2、究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战为什么要重视急诊科感染的诊治急诊感染病人构成最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI HAI，常滞留急诊科什么导致重度感染病人的死亡重要脏器功能被破坏中枢神经系统心血管系统呼吸系统过度炎症反应造成机体功能障碍SIRS休克ARDSMODS急诊科医师面对的难点面对大量社区获得性感染(CAI)：如何分层识别高危人群面对大量的医院

3、获得性感染(HAI)：如何识别严重感染如何推断病原体和耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法抗感染治疗面临的问题和困惑不该用时乱用预防用药的混乱非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化该用时不用面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案导致严重后果的基础细菌的破坏作用一个大肠杆菌8小时后，1个细胞可繁殖到200万上10小时后可超过10亿24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度 外毒素：细菌分泌到菌体外内毒素：细菌细胞壁中急诊临床策略细菌的量是致伤能力的基础直接破坏力强杀

4、灭后释放的内毒素多集中优势兵力，各个歼破敌人急诊科常见的感染性疾病不治疗坐以待毙不充分治疗坐失战机急诊科常见的感染性疾病急诊“社区获得性感染”的原则 -开始就要正确病人是否“感染”哪儿感染了红肿热痛呼吸道症状腹部症状中枢神经系统其他临床征象发热皮疹白细胞变化其他变化胸痛腹痛什么引起的感染临床特点脓点儿出血点休克部位呼吸道消化道泌尿系皮肤细菌需氧G+球菌需氧G-杆菌厌氧菌病毒真菌 支原体立克次体衣原体原虫哪个部位或器官的感染中枢神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统软组织循环系统上呼吸道感染肺炎社区活动性肺炎医院获得性肺炎AECOPD急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择是啥玩意引起的感染哪？细菌病毒支原

5、体腹腔内感染常见于急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎空腔脏器穿孔感染泌尿系统感染妇科感染常见细菌大肠杆菌复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的G-菌 分离率大肠杆菌克雷伯菌 绿脓杆菌变形杆菌 肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌71.3% 14.3% 14.1% 5.2%5.1%12.3%G+菌 分离率链球菌粪肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种金黄色葡萄球菌 38.0% 11.6% 3.4% 7.8% 3.5%厌氧菌 分离率脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属梭菌属普雷沃菌属消化链球菌属梭形杆菌属真杆菌属其他34.5% 71.0% 29.2% 12.0% 16.7% 8.6% 16.5% 19.4%急诊“社区呼吸道感染”的抗生

6、素选择CURB-65评分分值 死亡率（%） 建议0 00.6 低危，院外治疗1 2.72 6.8 短期住院，或密切观察下院外治疗3 144或5 27.8 重症肺炎，住院或ICU治疗评分标准给我们的帮助评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行不同严重程度的感染相关策略危重起始充分治疗起始1H之内扼杀在摇篮中充分正确、足量范围广：涵盖

7、可能的各种微生物药量够：任何时刻药物都在有效浓度之上足时间：直至杀死最后一个细菌轻中度及时4小时之内安全不良反应小广谱覆盖可能的病原体适量使用应该使用的剂量和时间早期使用抗生素对预后的影响对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究 预后取决于使用抗生素的时间:住院死亡率30天死亡率住院中位数超过5天的患者比率%30天再次住院率常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G菌G菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南 O O OOOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍D

8、NA合成左氧氟沙星莫西沙星O大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO致病菌耐药性的评估耐药性数据来源于流行病学资料关注细菌耐药性变迁的趋势耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与内酰胺类存在交叉耐药我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势(2009)1肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重日本200

9、0-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体2007年法国出现肺炎支原体耐药株国外指南的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS 2007 CAP门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星） 或 -内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者呼吸氟喹诺酮 或 -内酰胺类+大环内酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮 或 -内酰胺类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星）IDSA/ATS 2005 HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环

10、丙沙星)Gold 2007AECOPD急性加重患者-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2003年IDSA 腹腔内感染治疗指南复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类甲硝唑在我国指南的推荐常用指南介绍患者情况部分推荐意见社区获得性肺炎指南(2006年)年龄65岁，存在基础疾病的患者 呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）医院获得性指南草案(1999)患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院发生肺炎的患者 轻、中症HAP: 呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）围手术期抗菌药物治疗指南(2006)泌尿外科手术患者 环丙沙星常见抗感染药物主要不良反应抗菌药常见少见备注青霉素类过敏反应;皮

11、疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见)胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coombs 试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时)可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作头孢菌素静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头孢哌酮.拉氧头孢)部分病人（5%7%）应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏亚胺培南消化道反应;恶心;呕吐(快速滴注时多见)过敏反应;肝毒性(一过性);癫痫发作(

12、见于大剂量快速滴注.肾功能不全.老年人.有癫癎史)有癫癎史及肾功能不全者慎用氨基糖苷类肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水等有关听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用时易发生有神经肌肉接头阻滞者慎用阿奇霉素胃肠道反应胃肠道反应(4%)低于红霉素;腹泻、恶心、腹痛;阴道炎腹泻.恶心.腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧失.多形红斑;艰难梭菌性肠炎;肝酶增高氟喹诺酮类胃肠道反应;中枢神经系统反应;过敏反应;腹泻;光敏反应(司氟及洛美沙星多见);肝酶增高;QT延长偶可发生癫痫;不推荐用于小于18 岁以下儿童及孕妇方便患者依从性的影响QDVS BID按医嘱服药未按医嘱服药初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率初始应用抗生素总例数（12945）社区居民（9751）养老院（3194）三代头孢1.01.01.0二代头孢+大环内酯0.70.70.4三代头孢+大环内酯0.70.60.9氟喹诺酮0.640.60.6Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562第五步 初始经验治疗的评价和处理 治疗72h疗效评价