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文档简介
1、安全经验分享重庆气矿一起违章行为案例分析事件基本情况:1、时间:2007年1月15日上午2、地点:某气田水回注站3、类别:违章指挥、违反操作规程4、等级:工业生产未遂事件事件经过2007年1月15日某气田水回注站按生产需要进行气田水回注工作,由于该站回注流程中的一单向阀坏(密封不严),而回注井口存在天然气压力,开启泵前端出站阀门(见图1)有气流(天然气)经回注泵返回气田水储水罐中(当时井口油压为0.5 MPa),导致起泵后无法吸水,不能正常进行回注工作。经上报上级调度室,答复为:“单向阀配件暂时不能到位,领取材料需几天时间,而回注工作关系整个气田生产,目前只能采取临时措施。措施为:首先将回注井
2、井口针型阀(井口回注阀)关闭,然后将井口至回注泵段管线(575-0.03)在一压力表截止阀处打开放空,待表压力为零后安装压力表。然后由两人准备在井口开启回注井口针形阀,一人启动往复柱塞式回注泵。在泵压力升至2 MPa左右时,则由起泵人口头通知井口人员开启针型阀”。但操作过程中由于打开井口针型阀较为缓慢,回注泵压力急剧升高至11 MPa左右,超过设计压力使管段憋压,造成泵出口处PN10DN50闸板阀与管线连接的缠绕垫圈刺穿(见图3),无人员伤害。事件经过旁通阀止回阀放空点注入控制阀安全阀整定压力:10.44MPa垫片刺漏处事件原因分析(一)直接原因:调度人员违章指挥,现场操作人员违反操作规程操作,是导致该段管线超压、法兰垫片刺穿的直接原因。(二)间接原因:1、调度人员、操作人员对存在的危险源辨识、危害因素及存在的风险进行认真分析,对工作流程没认真分析,未考虑管线容量小、且水的不可压缩性质; 2、对安全生产重要性认识不足,习惯性违章行为未能有效禁止,导致带故障运行;3、日常安全生产分析不足,必要备品备件组织不充分,导致
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