护理安全管理(淮安市一院)

1、护理安全管理 -建立安全护理系统淮安市第一人民医院 任琤琤引言：背景与思考？基于专业特点：生命尊贵病人安全：我们的目标、职责护理措施：首先要不伤害病人安全：我们的安全 感悟于：认识我们自己 知人者智，知己者明，胜人者有力，自胜者强。老子 我们的认识： 人非圣贤 孰能无过 过而能改 善莫大焉谁人无过？谁都希望把工作做好谁也不希望出现差错期望：不容易犯错的环境错误能及时纠正的氛围能从错误中学习成长的能力思考：建立安全护理系统三只木桶的启示：硬件-基础基础设施及管理软件-设计制度、 规则、流程、方法心件-落实保障认知、能力、习惯设立短板禁区患者参与安全护理管理系统建立一、硬件建设与管理环境要求：整洁

2、、明亮、舒适、安全设施基本要求：完善、安全、必要的警示标识过敏药物、防坠床、防跌倒、管道、腕带标示更高要求：规范一致一、硬件建设与管理物资、设备要求：分门别类、放置有序、 数量充足、完好备用、 人人会用；如何达到：管理SOP必要的说明书留档操作流程一、硬件建设与管理如何达到：管理SOP案例：设备的管理 北京某权威医院：依据ISO14971医疗设备风险评估指南，对呼吸机、麻醉机、输液泵、除颤仪、血压计等检测显示：550台设备质量检测+预防性维护，合格率88%输液泵、注射泵的使用卫生部医政司指导中国医院协会编，科学技术文献出版社出版2008患者安全目标特殊用药准确性设备使用记录、用药监测药品普通要

3、求：分类放置、基数、标签清晰、有效期、使用注意高危药品高危药品的概念：（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品）要求：专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理一、硬件建设与管理二、软件建设安全护理软件建设路径：以病人安全为目标 以制度和规则为基础(尤其是核心制度）防患于未然以持续改进为手段从制度到工作任务任务分解-职责-落实保障从工作流程入手寻找关键环节细化管理- 正确执行（一）核心制度落实都做了、做对了查对制度（服药、注射、输液查对制度）服药、注射、输液时严格执行“三查七对一注意”三查：摆药后查；服药、注射、输液处置前查；服药、注射、输液处置后查。七对：对床号

4、、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：注意用药反应。备药前检查药品的质量、注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。易致过敏的药物，使用前应询问患者有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。发药或注射时，如患者提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向患者解释后方可执行，必要时与医师联系。查对制度值班、交接班制度分级护理制度输血管理制度危重病人抢救制度安全管理制度护理工作核心制度之重点护士拿起桌上的注射袋询问：“你是叫张三？”（注射室内只有一个病人）对查对姓名

5、有形式上的要求，没有方法（关键细节）的要求病人李四手上拿着自己的注射袋和药坐上了注射凳，想“我的药还在”案例面前放了三瓶补液，头孢噻吩、头孢美唑钠、头孢吡肟,一起打开加药，结果把头孢吡肟加入了头孢噻吩中16、17床的补液并肩而立,一不留神16床的参麦流进17的瓶内案例工作方法？25 某科室医生开医嘱给患者庆大霉素口服，由于庆大霉素注射液盒内混放盐酸异丙嗪，护士在未进行认真核对情况下，将盐酸异丙嗪误认为是庆大发给患者，造成差错。案例关键环节流程化 细化管理正确执行 查对制度-从工作流程入手寻找关键环节关键环节执行流程及说明医嘱处理：正确转抄所有医嘱内容（核对）治疗室准备：注意药物质量、准备（核对

6、）配制：无菌操作、配伍禁忌知道为什么用这药、注意事项、观察要点床边执行用对：病人、时间、途径输液药物、剂量错误避免：贴补液-正确的盐水（包括质量）摆药-正确的药物（药名、剂量）核对：盐水、药物加药：正确的药物放入正确的盐水方法：拿、出、开，看、对、加。无菌操作、配伍禁忌核对内容：床号、姓名、性别方法：双向核对（特殊疑问句、复述确认）知道为什么用这药、注意事项、观察要点瓶签药卡治疗单床边执行治疗时核对？用对：病人、时间、途径从制度到工作任务值班：现场掌握、严守岗位、履行职责交班：班间衔接： 科间衔接： 手术病人交接 急、危重病人交接值班、交接班制度从工作流程中找关键点书面：写清口头：讲清交班者：

7、说接班者：记床边：看清交清接明值班、交接班制度交接内容：概况：病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。医嘱执行、护理记录情况：各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。患者情况：查看生命体征及病情、昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础、专科护理、治疗完成情况，各种导管固定和通畅情况。特殊物资、药品：贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等。交接班备忘录从核心制度入手分解工作内容落实基础护理落实护理常规观察要点明确、病情观

8、察及时、处理记录及时分级护理制度案例（分级护理）：输液外渗输液观察看什么？呼吸机湿化液湿化液没了没及时加从头到尾：主诉（面部表情）、穿刺处从上到下：余液量、输液器、速度不会：找说明、订常规、做流程、成指南不知、不懂：问、求助。明明白白的干活案例左传有言：“居安思危，思则有备，备则无患。”风险评估预案管理预案：是指根据预测，对潜在的或可能发生的安全事故的类别和影响程度而事先制定的应急处置方案。目的：是为了发生事故时，能以最快的速度发挥最大的效能，有序地实施救援，达到尽快控制事态发展，降低事故造成的危害，减少事故损失。（二）防患于未然-预案预案编制一般应提出如下问题(但不只限于这些)： (1)会发

9、生什么样的事故? (2)这种事故的后果如何(要包括对现场和企业外的影响)? (3)这类事故是否可预防? (4)如果不能，会产生什么级别的紧急情况? (5)会影响到什么地区? (6)如何报警? 预案编制：预案编制一般应提出如下问题(但不只限于这些)： (7)谁来评价这种紧急情况，根据什么? (8)如何建立有效的通讯? (9)谁负责做什么，什么时间，怎么做? (10)目前具备什么资源? (11)应该具备什么资源? (12)如有可能，可得到什么样的外部援助，怎样得到?预案编制：案例（风险事件）：静脉炎NS20ml+10%氯化钾30ml泵注血管难找下肢留置针8小时后，患者脚踝处有一黑色条状物，当时未在

10、意，交班时护士长发现青霉素皮试时过敏性休克在护理管理中的应用潜在护理问题有压疮、跌倒、静脉炎、非计划性拔管、误吸、患者走失、烫伤等的风险因素通常有个体的风险因子存在预案管理风险评估-预防措施-出现处理例：压疮预案（可以预见难以避免、不能应当预见没有预见）在护理管理中的应用突然发生事件（客观存在却难易预见）过敏性休克、输血、输液反应、停电通常没有显见的个体的风险因子存在内容出现后的应急处理例：输血反应应急处理流程分享：应当预见没有预见已经预见难以避免案例（风险事件）：压疮：68岁、胆总管癌术后65岁、股骨颈骨折、水肿、血透、(没有预见)手术8.5小时(已经预见，但难以避免)不良拔管： (已经预见

11、)90多岁老先生、睡觉时拔除导尿管睡觉时掻痒时风险事件防范：预案执行： 纸上到行动 知识到能力巡视观察 及时发现积极处理 准确记录但：缺陷还是发生了不良发生（三）不良事件剖析分享拌脚石-垫脚石不良事件剖析分享天时地利人“糊”不良发生过程输液放置：输液框内很满，10%GS250ml混入甘露醇（外观一样透明软袋黑字）护士A：负责大输液检查：抽样检查每月一次护士B：贴补液瓶签甘露醇框内取了一袋液体（认为核对者会仔细看）护士C：老师拿给的应该正确，贴上瓶签护士D：（品名被瓶签贴盖住）核对床号、姓名执行输入过期液体故事天时地利天时（固有的）：工作模式方法制度、规则、要求物品环境背景地利（过程管理）：沟通

12、教育（怎么做、为何做）评估监督（按规则做）反馈(做得怎样）剖 析管理者：浮想实做人“糊”认识上不足：法律意识、科学意识、服务意识、后果认识：结果：100-199 100-1=0自己负责意识知识能力不足：状态上剖 析一丝不苟常见不良事件类型核心制度执行不够查对制度：药物治疗等分级护理制度：观察巡视、措施落实没有及时发现没有能力识别交接班制度物资设备相关护理风险事件其它经验不足盲目自信遗忘不良53某院护士巡视患者输液情况，在远处看到输液管小壶液滴正常，于是继续巡视其他患者。不久家属发现患者点滴针头与输液管脱开，呼叫护士，投诉护士巡视不认真。案例54某院护士夜班巡视病房，发现某病人不在床上，但病室卫

13、生间灯未熄，则主观认为该病人在卫生间，而未继续寻找。不久，别人告知护士有人在公共卫生间自杀。该病人曾有自杀倾向 案例不良事件的根因分析制度物资方法人员 漏执行职责查看备忘录下班前三省所有治疗都执行了吗？还有要交班的事情吗？需要记录的都记了吗？好记性不如烂笔头重系统、轻个人重分享、轻处罚变教训为经验目的：分享改进不良事件管理：开、闭不良事件上报系统不良事件管理办法、判定标准不良事件考核细则谁人无过？犯重复错误明知规则违反规则犯错误（四）持续改进看到的： 只是冰山一角持续改进找阳性指标隐患分析死亡病例讨论 海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出

14、的300291法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。 隐患分析安全隐患分析讨论如何做？你觉得哪方面存在隐患？最近科室的缺陷情况？外面发生了什么？发生的原因？如何避免？2010年5月24日上午，哈尔滨市传染病院在为住院患儿诊治期间，误将有效期为2009年10月的“肌苷葡萄糖注射液”为17位患儿输入。案例三、心件建设三、心件建设教育改变观念安全第一规则就是保护 培训提升能力过程管理提高执行（一）安全护理理念的培育进行五个强化：强化法律意识强化科学意识强化服务意识强化规则就是保护意识强化自

15、己行为自己负责意识倡 导认同沟通教育改变观念法律意识2010年07月01日实施侵权责任法“医疗损害”取代“医疗事故注册护士执业承担法律责任科学意识护理是一门学科，护士是科技工作者，不是流水线上的操作工、不是接线员、不是传声筒严谨、认真、求实的工作态度知其然，知其所以然科学意识-案例挂着：450ml；拉平：300ml；量杯：220ml表面积与体积24H出入量服务意识：医疗护理服务的特性医疗服务 无形性：服务在被提供之前看不见、摸不着听不见或闻不出。 不可分性：产生和消费是在同一时间完成，病人参与到过程之中。 无存货性：服务不能储存以供日后销售或使用。 易变性：服务质量取决于服务人员、时间、地点和

16、方式。服务意识自觉主动高效的服务病人主诉及时床边查看评估护理工作的独立性，专科性，护士不是传话筒 ，要有评判性思维。贴近患者 孕妇血压高，不去量，胎死腹中（双胞胎） 服务意识-案例客观：规范性要求高主观性成份高：态度作用大“境”由心生规则就是保护执行规则是：职责，而不是压力减压方法是：把执行规则变成习惯 深静脉置管不规范封管 肺栓塞 案例规范执行技术操作规程是护理安全和质量的保证77某院护士巡视患者输液情况，在远处看到输液管小壶液滴正常，于是继续巡视其他患者。不久家属发现患者点滴针头与输液管脱开，呼叫护士，投诉护士巡视不认真。案例自己行为自己负责分工：职责明确、责任明确合作：指导、帮助、补救依

17、赖别人负责：还有人别人已经避免侥幸： “墨菲定律”“有可能出错的事情，就会出错”（Anything that can go wrong will go wrong）。“墨菲定律” 这其实是概率在起作用，人算不如天算，如老话说的“常在河边走那有不湿脚”。 还有“祸不单行”。灾祸发生的概率虽然也很小，但累积到一定程度，也会从最薄弱环节爆发。 怕什么来什么，好的状态是只想过程要领，忘掉自己。 关键是要平时清扫死角，消除不安全隐患，降低事故概率。 人永远也不可能成为上帝，当你妄自尊大时，“墨菲定律”会叫你知道厉害；相反，如果你承认自己的无知，“墨菲定律”会帮助你做得更严密些。环境设施、安全案例病人患儿

18、跌落案例（二）培训提升能力安全护理能力培养严格执行、正确执行能力基本技能、专科技能不知、不懂、不会时应对能力（三）过程管理提高执行以人为本的启示：人性特点海尔张瑞敏：中国人干事没有恒心，做事不认真，不到位，必须运用严格严密的管理体系来规范人们的行为。“如果训练一个日本人，让他每天擦六遍桌子，他一定会这样做；而一个中国人开始会擦六遍，慢慢觉得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！”三个公式的启示：0.90.9 0.9 0.9 =0如果每个人只错一点点，那么结果等于零11 1 1 0=0其他人都完美执行，如果1个人未执行，那么结果等于零11 1 1 （-1）=-1他人都完美执行，如果1个人严重错误致使相反方向发展，那么结果是负沟通教育理解达成共识评估监督勉强成就习惯及时反馈鞭策、激励（三）过程管理提高执行四、设立短板禁区操作限定五、安全护理系统建立-患方参与五、患方参与患方：常常是缺陷的最后一关者患方：往往是缺陷的第一发现人治疗护理的配合；鼓励：有疑问时及时提问患者教育案例：病人最后一关克林事件500ml氨基酸贴成100ml的克林核对没发现换水时：病人：“今天怎么换小瓶了？”护士：随口：“改医嘱了”一旦病人或家属提出异议、疑问应立即停