俯卧位通气在ARDS中的临床应用价值探讨

1、俯卧位通气在ARDS中的临床应用价值探讨申报技术成果鉴定汇报江苏泗洪分金亭医院重症医学科陈锋 祖军 王莉 沈新秀 侯庆峰 赵习春 许燕 许小曼2013年08月10日技术鉴定项目名称 俯卧位通气在ARDS中的临床应用价值探讨。概述 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是ICU最常见的临床急危重症，是以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征，以肺容积减少、肺顺应性降低、肺内分流增加、严重通气/血流比例失调为病理生理特点，顽固性低氧血症是其突出的临床表现。概述 俯卧位通气作为肺保护策略的一种治疗ARDS的辅助手段，逐渐受到重视，其主要通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，有利于分泌物的引流，改

2、善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性来改善氧合。本文旨在探讨俯卧位(PPV)通气在ARDS的临床应用价值。一、历史20多年前，Bryan发现麻醉时病人采用俯卧位通气可以改善氧合状态。20世纪80年代，作为治疗ALI/ARDS的一种辅助手段。近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段。ARDS病理生理学改变肺容积减少肺水含量增加肺内分流增加通气血流比例失调分泌物引流不畅肺泡塌陷、肺不张俯卧位通气改善氧合的机制通气血流改善，V/Q匹配。背侧肺泡的复张是俯卧位通气改善氧合的可能机制。其他次要机制可能有：气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫

3、减少。ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化ARDSARDS存在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调顽固低氧血症仰卧位肺容积减少+90体位改变对ARDS呼吸病理生理的影响ARDS90俯卧位:功能残气量增加通气血流比好转膈肌的运动方式和位置改善引流较容易减少纵隔和心脏对肺的压迫改变胸廓的顺应性45目的和意义 本研究旨在探讨俯卧位(PPV)通气在ARDS的临床应用价值。立项情况 “俯卧位通气在ARDS中的临床应用价值探讨”为自选项目，研究者根据医院临床实际工作需要，来选择设计并进行分析研究。 临床

4、资料 1、对象：选取2006-05-2011-05月我院ICU收治36例ARDS患者，随机分为仰卧位组和俯卧位组，所有病例均符合1992年欧美联席会议提出ARDS诊断标准并早期(病程72h )实施机械通气的患者，其中男26例，女10例；年龄2279岁。其中重症肺炎合并ARDS 10例，严重多发伤11例，直接肺挫伤9例，大面积烧伤1例，淹溺2例，重症胰腺炎3例。2、方法 所有入选的两组患者均因严重的低氧血症而行气管插管或气管切开，均接受机械通气。均采用德国进口Drager Evita2呼吸机，通气模式均采用容量控制型SIMV+PSV+PEEP。呼吸机参数均设置为:小潮气量（VT） 6-8ml/k

5、g，吸气时间1.0-1.2 S，吸气流速40Lmin,呼吸频率12-20次min。吸人氧浓度（FiO2）0.35-1.0 ，PSV10-13cmH2O,呼气末正压( PEEP)5-16cmH2O并控制平台压(平台压3O35cmH20)。2、方法 两组患者均行经右颈内静脉置管术及右股动脉置管术行中心静脉压(CVP)、平均动脉压（MAP）等有创循环指标监测；两组患者在通气前均充分吸净患者气道内分泌物，使其呼吸道保持通畅，通气前10min均予以力月西或异丙酚，使患者保持充分镇静。镇静评分(Ramsay评分)达4分,仰卧位组头部均抬高15-3002、方法 待患者稳定10分钟后，患者由仰卧位缓慢转为俯卧

6、位，头偏向一侧， 避免压迫气管导管，额部、双肩、下腹及膝、踝部垫人软垫，使腹部悬空，防止腹主动脉受压，影响静脉回流，尽量避免胸廓受压，整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、深静脉导管及其他引流管等在位通畅，输液速度和呼吸机参数保持恒定，不使用利尿剂。2、方法 分别监测仰卧位组（对照组）及俯卧位组（治疗组）在初始仰卧位及俯卧位通气1h 、2h、4h、6h后患者的动脉血氧分压（Pa02）、氧合指数（Pa02Fi02）、pH值、动脉血二氧化碳分压（PaC02）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压(CVP)等呼吸循环指标的变化。统计学分析 所有数据用均数标准差(-)S)表示,各组数据采用检

7、验进行比较,P0.05为差异有统计学意义。 结果 俯卧位组在Pa02、Pa02Fi02、SpO2等呼吸指标方面较对照组明显改善(P0.O5) 而pH值、PaC02、HR、MAP、CVP等呼吸循环指标方面较对照组无明显差异(P0.O5)结果提示俯卧位通气能显著改善患者的氧合状况，而对患者pH值、PaC02、HR、MAP、CVP等呼吸循环指标影响不大。分别见表1及表2。表-1 俯卧位通气组各时段呼吸循环监测指标(S)时间 Pa02 Pa02Fi02 pH值 PaC02 SpO2 HR MAP CVP mmHg mmHg % 次/min mmHg cmH2O初始仰卧位 8420 13862 7.31

8、0.05 324 87.05.7 11916 855 84俯卧位1h 1089 18655 7.400.06 347 93.55.0 11816 868 94 俯卧位2h 11417 18980 7.390.05 346 94.65.6 11716 915 95俯卧位4h 11016 20128 7.410.05 333 95.25.2 11515 9412 83俯卧位6h 11318 22032 7.410.05 334 96.5.5.7 11015 9110 105 表-2 仰卧位通气组各时段呼吸循环监测指标(S)时间 Pa02 Pa02Fi02 pH值 PaC02 SpO2 HR MAP

9、 CVP mmHg mmHg % 次/min mmHg cmH2O初始仰卧位 8323 12862 7.390.05 324 87.05.7 11716 835 73仰卧位1h 8520 12565 7.380.04 343 886.0 11815 887 85 仰卧位2h 8621 13059 7.390.05 337 866.5 12013 873 93 仰卧位4h 8419 13572 7.350.05 335 897.1 11722 836 84仰卧位6h 8722 13967 7.340.06 356 905.2 12316 864 94讨论 ARDS是最常见的急性呼吸衰竭类型，是多

10、器官功能衰竭组成部分，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特点。其中治疗ARDS以纠正低氧血症为主要任务。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流增加，从而产生严重的低氧血症，治疗ARDS目前尚缺乏特效的方法，目前临床上仍主要采用以呼吸支持为基础的综合性治疗。讨论 近年来，俯卧位通气作为一种有效的机械通气辅助手段，越来越受到人们的重视。俯卧位通气已经被证实可以改善ARDS患者的氧合，常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌症，可考虑采用间断的俯卧位通气。讨论 以往的观点认为ARDS时肺损伤是弥漫性均匀分布，近年来随着对ARDS研究的深入，对其发病机制、病理形态有了

11、进一步了解，尤其是CT扫描技术应用于临床研究，发现ARDS患者存在重力依赖区的高密度阴影，提示重力依赖区的肺水肿、肺泡萎陷最为显著，正是由于ARDS这种肺损伤分布“不均一性”特征的存在，为俯卧位通气治疗提供了理论依据。讨论 俯卧位通气主要是通过改变患者体位，改变了重力性胸腔压力梯度，使萎陷肺泡重新开放，水肿液重分布，防止肺水肿和肺不张，改善通气/血流比例，促进分泌物引流，控制感染，从而改善ARDS患者肺部病变不均一性，达到提高氧合，纠正低氧血症的目的。讨论 本研究结果显示俯卧位通气可明显改善患者氧合，使PaO2及SpO2明显升高，而对血流动力学无明显影响，与文献报道相一致，俯卧位通气通过改善通气/血流比例等因素，提高氧合指数，本研究再次证实了这一点。通气血流比例的恢复是ARDS患者俯卧位通气改善氧合的最主要机制。研究体会 在实施俯卧位通气的过程中，应当注意的是俯卧位通气时机的选择应结合ARDS的病理过程，一般病变早期(病程72h )俯卧位通气效果较好，当病理改变进人显著纤维化，即便再应用俯卧位也不会明显改善氧合，因此，临床上一旦发现ARDS病人需要较高吸人氧浓度或PEEP水平过高时，或机械通气不能改善患者氧合时，应及早考虑采用俯卧位通气。 效益分析 在积极去除病因或诱因、抗感染、清除炎症介质、调节免疫等基础上施行俯卧位肺保护性通气策略治疗ARDS可使患者氧合指数明显改善，减少机械