病理-第十七章 感染性疾病

1、(一)概述第十七章 感染性疾病一、结核结核病是由结核分支杆菌引起的一种以慢性肉芽肿性炎为特征的传染病，以核最常见（特异性感染）传染源：开放性肺结核患者。（主要是空洞性肺结核）（痰涂片+）传播途径：呼吸道飞沫（最常见）、消化道、皮肤伤口等。易感人群：所有人，尤其是免疫低下者。炎症的基本病理变化：变质、渗出、增生结核杆菌不同于普通细菌，结核杆菌不产生毒素，致病性/胞壁中的脂质、蛋白质、多糖等成分有关：磷脂与结核结节的形成有关。多糖与免疫反应有关（血清反应等免疫应答），通过细胞免疫致病（CD4+T胞）。蜡质（一种脂类）、蛋白质与变态/超敏反应（IV 型）有关。蜡质（一种脂类）引起干酪样坏死、空洞形成

2、（坏死液化排走充入空气）；蛋白质（结核菌素）可引起皮肤红斑、结核菌素（PPD）试验阳性（4-8周）。结核杆菌引起细胞免疫（CD4+T 细胞）和变态反应（IV 型），首先应答的是巨噬细胞细胞因子淋巴细胞，单核细胞聚集到病灶（吞噬细胞自己也可吞噬，形成上皮样细胞和多核巨细胞）。雪糕医学笔记免疫力主要是保护机体的，变态反应主要是一种破坏（当然也可以保护）。变态反应免疫力，但两者往往同时发生，要正确理解二者的关系。在原发性肺结核，由于是第一次感染，没有形成免疫力，又由于变态反应和免疫是同时发生的，所以此时破坏不重，此时变态反应也没有出现，但由于没有免疫力形成来局限它，所以它容易播散。这个播散不一定发生

3、结核病，但会埋下一颗雷，以后可能会发病。形成这个免疫的时间是 4-8 周。在未形成前巨噬细胞的局限作用很弱。而在继发性肺结核，由于是感染过了，所以形成免疫力很快，同时免疫反应会和他同时发生，这个时候就比较严重，但同时免疫力也会发挥局限作用，所以播散就不会太常见了，比如局限在肺内。典型病变是慢性干酪性肉芽肿：结核结节/结核肉芽肿2006-2010-2022肉芽肿是单核巨噬细胞在局部增生形成结节状病灶结核结节：由上皮样细胞/类上皮细胞（吞噬 TB的巨噬细胞）、朗汉斯巨细胞/Langhans（多数上皮样细胞融合）、大量淋巴细胞、少量反应性增生的成纤维细胞（只要有破坏就会有，产生胶原纤维参与修复）组成

4、,以上皮样细胞和朗汉斯巨细胞最有诊断意义。雪糕医学笔记凌晨累死干酪样坏死：典型结核结节的中央有干酪样坏死，坏死灶内含脂质较多，呈干燥、淡黄色、细腻、质地较实，镜下为无结构的红染颗粒状物质，为死（蛋白质发生凝固，最大的特点是原有组织轮廓保留，但结核是彻底的凝固性坏 死，不会保留轮廓，无结构，红染颗粒物）2013(二)原发性肺结核概念：机体初次感染结核杆菌（无特异免疫力）好发：儿童、免疫力功能严重抑制者如 ARDS（每一次都相当于原发性肺结核）3.基本病变：原发综合征1999-2019-2015肺的原发病灶（起始部位）变灶。（需氧菌喜欢在通气好的地方）结核性淋巴管炎：多为结核沿淋巴管播散所致。肺门

5、淋巴结结核：可见肺门淋巴结肿大（多为单侧，常为干酪样坏死）上述原发综合征在 X 线下呈哑铃状阴影。4.主要播散途径：淋巴道或血道2002-2011结节病多为双侧肺门淋巴结肿大若只有肺门淋巴结肿大，称胸内淋巴结结核（原发灶和淋巴管炎消散了）。(三)继发性肺结核2001-2003-2014概念：机体再次感染结核杆菌（有特异免疫力）感染 TB不等于患结核病。机体控制住 TB，TB时发病称为内源性复发。此处的再次多为内源性复发。好发：成人，尤其是青年女性、抵抗力低下者病变特征病变常从右肺尖开始原发性肺结核起始部位在上叶下部、下叶上部近胸膜处自上而下主要沿支气管播散，上重下轻，上旧下新 2002原发性肺

6、结核主要沿淋巴道或血道播散好发部位：上叶尖后段、下叶背段和后基底段病变多局限于肺内常伴空洞（AIDS患者免疫力差，空洞少见）雪糕医学笔记继发性肺结核的类型局灶型肺结核（非活动性、早期、以增生为主 好发于肺尖的境界清楚的结节 提示结核杆菌数量少+机体免疫力强多无症状浸润型肺结核（最常见候浆液纤维素性局灶型肺结核沿支气管播散形成浸润型肺结核。 好发于肺尖和锁骨下的境界不清、密度不均的云雾状/云絮状影（呈小片状、斑片状、可融合） 提示结核杆菌数量多+机体免疫力弱多有咳嗽、低热、盗汗等症状浸润型肺结核形成的空洞称为急性空洞，洞壁含有大量 TB，经过支气管播散形成干酪性肺炎。空洞一直不愈合，急性空洞变为

7、慢性空洞，成为慢纤空。2015-2021干酪性肺炎（病情危重的肺结核） 提示结核杆菌数量多+机体免疫力弱多有咳嗽、低热、盗汗等症状 严重的干酪性肺炎呈大叶性实变起病较急、可有低热 可有虫蚀样空洞雪糕医学笔记慢性纤维空洞性肺结核（传染性强的开放性肺结核、TB常耐药 好发于上叶的厚壁空洞内层：干酪样坏死、含大量 TB中层：肉芽组织外层：纤维组织 多无液气平（干酪样坏死比较干） 同侧或对侧肺组织可见由支气管播散引起的很多病灶、它们大小不等、上旧下新 肺组织严重破坏、广泛纤维化、肺体积缩小变形，肺门抬高、肺纹理呈垂柳样、纵隔向患侧移位、代偿性肺气肿、胸膜增厚粘连 并发症：空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管

8、大咯血空洞突破胸膜气胸、脓气胸经常排出含菌痰液喉结核咽下含菌痰液肠结核肺动脉高压慢性肺心病结核球/结核瘤2005 好发于上叶的孤立的境界清楚的干酪样坏死灶 结核球来自：浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹结核空洞引流的支气管阻塞空洞由干酪样坏死物填充多个结核病灶融合 影像学：钙化（钙化的干酪坏死灶仍有 TB）、空洞、卫星灶等 多手术切除雪糕医学笔记结核性胸膜炎 湿性（渗出性、结核性胸腔积液） 干性（增生性）干性、湿性结核性胸膜炎都会发生胸膜增厚粘连分类特点病理改变局灶型肺结核非活动性肺尖多见，境界清楚（增生为主）浸润型肺结核（最常见）活动性境界不清的斑片或点状云雾影（渗出为主）慢性纤维空洞性肺结

9、核开放性（传染性强）厚壁空洞:多无液气平广泛纤维化:肺门抬高、垂柳影、可并发慢性肺心病干酪性肺炎病情危重实变或斑片影+虫蚀样空洞（坏死为主）结核球结核瘤（非肿瘤）境界清楚的纤维包裹干酪样坏死灶结核性胸膜炎干性、湿性渗出的纤维素可致胸膜增厚粘连专题 肺结核血源播散所致病变原发性和继发性肺结核通过血道播散引起粟粒性结核、肺外结核：一、急性全身粟粒性结核(一)结核杆菌在短时间内一次或反复多次大量侵入肺静脉分支经左心至体循环、播散到全身各器官（肺、肝、脾、脑膜等处）(二)常见于婴幼儿全身各器官（肺、肝、脾、脑膜等处）二、慢性全身粟粒性结核三、急性粟粒性肺结核（血源播散性肺结核）2006-2009-20

10、17(一)X 线早期：肺纹理增多(二)约 2 周：双肺弥漫的粟粒影（2mm）,其分布、大小、密度均匀（三均匀）三不均匀TB 肺播散。五、肺外结核肺外结核多继发于肺结核（肠结核、骨结核、肾结核等 90%均继发于肺结核）。但男性生殖系统结核和泌尿系统结核多继发于肾结核。结核性腹膜炎多继发于腹腔内结核灶（肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核）直接蔓延。(一)肠结核2000-2002-2010-2011-2013-2017多继发于空洞性肺结核好发于回盲部溃疡型多见：肠黏膜淋巴管呈环形走向环形/横行溃疡（轴）肠梗阻增生型：多在右下腹触及肿块，易致肠梗阻(二)结核性腹膜炎：揉面感/柔韧感(三)结核性脑膜炎

11、：儿童多见，脑底病变最明显(四)肾结核：慢性膀胱刺激征、肾自截(五)女性生殖系统结核：输卵管结核最常见(六)淋巴结结核：颈部淋巴结最常见(七)骨与关节结核1.脊柱结核（最常见）：其中腰椎结核（最常见）椎体破坏、椎间隙变窄、冷寒性脓肿（多无红热）二、中枢神经系统感染性疾病流行性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎致病微生物脑膜炎双球菌乙脑病毒传播冬春季多见，经飞沫呼吸道传播夏秋季多见，蚊子是重要媒介2007炎症类型软脑膜、软脊膜化脓性炎中枢神经系统实质变质性炎（主要是大脑皮质、基底核、视丘）1999病理变化蛛网膜下腔大量脓性渗出物蛛网膜血管扩张充血筛状软化灶（特征） 血管周围淋巴细胞套胶质细胞增生及结节形成

12、颅内高压 1998有更严重脑膜刺激征、脑神经麻痹更严重有噬神经细胞现象1997（小胶质细胞）胶质细胞）多无明显乙脑患者脑从上到下病变由重到轻。雪糕医学笔记神经细胞（神经元）是不可再生的细胞，因此损伤后由神经胶质细胞进行增生修补。三、伤寒(一)全身单核-巨噬细胞系统增生：肝、脾、骨髓、淋巴结等（回肠末端集合/孤立淋巴小结多见）2010(二)特征：伤寒小结（急性肉芽肿），它由伤寒细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、细胞碎片的巨噬细胞聚集成团形成。2018(三)肠道溃疡期：累及淋巴小结（起肠梗阻）1999-2007-2012(四)可并发肠出血（最常见）、肠穿孔（最严重）雪糕医学笔记(五)蜡样变性（膈肌等凝固性

13、坏死）、脾大、玫瑰疹、中性粒细胞多、肥达反应(+)四、细菌性痢疾(一)直肠和乙状结肠多见，粘液脓血便、里急后重雪糕医学笔记(二 假膜性炎（黏膜的纤维素性炎）(三)急性：表浅不规则地图状溃疡多不引起肠梗阻、肠梗阻2000心肌梗死梗死灶呈地图状(四)中毒性痢疾（2-7岁多见，特异体质）：全身重而肠道轻，卡他性炎（炎）、滤泡性炎2022于直肠乙状结肠。细菌性痢疾和溃疡性结肠炎的溃疡都较浅，多累及黏膜层及黏膜下层，因此穿孔很少见。累及到黏膜下层即可出血。病理学9 版教材 P348 提到“急性细菌性痢疾并发症如肠出血少见”，我们应将教材描述的菌痢肠出血少见理解为和其它的溃疡相比相对少见。溃疡的定义是皮肤

14、黏膜组织坏死后分离排出深达皮下或黏膜下层的缺损，大多会深达肌 层，因此大多数溃疡均会损害黏膜下层导致出血，比如消化性溃疡最常见的并发症是出 血，肠伤寒最常见的并发症也是出血，而菌痢的溃疡大多只在黏膜层及黏膜下层，因此出血相对其它溃疡少见，菌痢、溃疡性结肠炎都有粘液脓血便。但菌痢的肠出血和自己的肠穿孔相比又会多见一些，注意参照物。五、血吸虫病(一)传播条件：带虫卵粪便入水、中间宿主钉螺孳生、人皮肤接触含尾蚴疫水(二)童虫：引起血管及其周围炎（肺损害最明显）雪糕医学笔记(三)虫卵引起的损伤最主要最严重（1999-2001-2013(四)主要沉着于直肠、乙状结肠、肝(五)IV 型变态反应(六)急性虫

15、卵结节和慢性虫卵结节急性虫卵结节2003-2020慢性虫卵结节/假结核结节放射状火焰样嗜酸性棒状物（Hoeppli） 嗜酸性脓肿（大量嗜酸性粒细胞） Charcot-Leyden 结晶（崩解后嗜酸性颗粒互相融合）虫卵周围的肉芽组织含大量嗜酸性粒细胞晚期出现类上皮细胞毛蚴已死亡类上皮细胞为主少量异物巨细胞、淋巴细胞、成纤维细胞急性虫卵结节晚期才出现类上皮细胞，所以事实上是晚期才出现肉芽肿。区别肉芽组织（一种纤维性修复，主要成分是成纤维细胞和炎细胞和大量新生毛细血管）和肉芽肿（巨噬细胞及其衍生细胞）。结核结节：淋巴细胞，成纤维细胞，类上皮，朗汉斯巨细胞血 吸 虫：淋巴细胞、成纤维细胞，类上皮，异物

16、巨细胞共同点：可钙化（营养不良性钙化），大量类上皮/上皮样细胞不同点：结核结节：干酪样坏死，淋巴细胞多，朗汉斯巨细胞，结核杆菌存活（内源复发）慢性虫卵结节：无干酪样坏死，淋巴细胞少，异物巨细胞，毛蚴死亡（正因为毛蚴死亡才叫异物巨细胞）雪糕医学笔记梅毒肉芽肿：类上皮细胞和朗汉斯巨细胞少见，极少钙化（助记：学姐钙化），凝固性坏死（原有组织轮廓保留，结核无结构的颗粒状红染物质）六、性传播疾病(一)淋病急性化脓性炎主要侵犯泌尿、生殖系统雪糕医学笔记(二)尖锐湿疣病因：人乳头瘤病毒 HPV6 型、11 型。好发部位：潮湿温暖的粘膜和皮肤交界处（外生殖器、肛门）。凹空细胞/挖空细胞。削尖脑袋，挖空心思(三

17、)2000-2015体。基本病变闭塞性动脉内膜炎:小动脉内皮细胞、纤维细胞增生，导致管壁增厚、管腔狭窄。胃溃疡瘢痕层会出现闭塞性动脉内膜炎症，有纤维素样坏死。但梅毒是否有纤维素样坏死教材未明确提及。小血管周围炎:小血管周围有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，2016-2018梅毒肉芽肿（梅毒瘤/树胶样肿）：是梅毒的特征性病变,心为凝固性坏死，镜下可见原有血管壁轮廓。该肉芽肿并不典型，因为上皮样细胞、多核巨细胞/朗汉斯巨细胞少见,而淋巴细胞、浆细胞数量较多,一般不发生钙化。临床病理类型（后天性梅毒(1) 一期梅毒：硬下疳2007-2014二期梅毒：梅毒疹2014三期梅毒（特征） 树胶样肿/梅毒瘤/

18、梅毒肉芽肿浆细胞和淋巴细胞多见类上皮细胞和朗汉斯巨细胞少见凝固性坏死（可见原有血管壁轮廓2004绝少钙化 主动脉炎、主闭、主动脉瘤、麻痹性痴呆、脊髓痨、马鞍鼻雪糕医学笔记一期梅毒硬下疳，二期梅毒梅毒疹，三期梅毒肉芽肿一期梅毒有传染性，二期梅毒传染性最大，三期传染性最小类上皮细胞融合成多核巨细胞朗汉斯巨细胞：结核、梅毒、麻风异物巨细胞：异物、慢性虫卵结节、亚甲炎肠结核肠伤寒肠菌痢肠阿米巴慢性肉芽肿炎急性肉芽肿性炎假膜性炎变质性炎回盲部回肠末端直肠、乙状结肠盲肠、升结肠环形/横形溃疡长轴垂直肠长轴圆/椭圆形长轴平行肠长轴浅地图状口小底大烧瓶状最易肠梗阻不会肠梗阻多不会肠梗阻会肠梗阻结肠镜+活检血培养阳性大便培养阳性溃疡周围找滋养体专题 常考溃疡肠结核回盲部环形/横形溃疡（长轴垂直