医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测管理制度

1、医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测管理制度目的评价消毒设备运转是否正常、消毒剂是否有效、消毒效果是否达 标。标准2.1环境卫生学监测：包括对空气、物体及环境表面、医务人员 手的监测。采纳洁净技术房间。日常空气细菌监测；包括洁净手术室及采纳洁净技术净 化空气的脐血库实验室、生殖医学中心实验室、移植病房等，科室每 月监测，医院感染控制科每季度抽检。完工验收监测：由施工方完成，监测项目包括通风机 的风量及转数、系统和房间风量及其平衡、系统和房间静压及其调整、 自动调节系统联合运行、高效过滤器检漏、洁净度级别等。综合性能全面评定：工程完工并由施工方完成完工验 收监测后，由卫生部门授权的专业工程质量检验机

2、构或取得国家实验 室认可资质条件的第三方完成，监测合格方可投入使用。监测项目包 括：I级洁净手术室手术区和I级洁净辅助用房局部100级区的工作 面的截面风速、其他各级洁净手术室和洁净辅助用房的换气次数、静 压差、洁净度级别、温湿度、噪声、照度、新风量、细菌浓度以及所 有集中送风口高效过滤器抽检检漏，I级洁净用房抽检比例应大于50%、其他洁净用房应大于20%。技术指标监测：投入使用后每年监测1次，由广州市 疾病预防控制中心或卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得 国家实验室认可资质条件的机构完成。监测项目包括洁净度级别、细 菌浓度、静压差、截面风速、换气次数、自净时间、温湿度、噪声、 照度、新

3、风量。未采纳洁净技术的重点部门空气细菌监测：对未采纳洁 净技术的重点部门，如手术室、产房、爱婴区、icu包括PICU、CCU、 NICU、新生儿科、血液病房、血液透析室、供应室等科室每月监测; 医院感染控制科每季度监测。新建及装修后的房间空气经医院感染控 制科进行细菌监测合格后方可投入使用。一般科室的治疗室、换药室等空气细菌监测，科室每季度 监测，感染控制科不定期抽检。物体及环境表面消毒效果监测：使用科室每季度对婴儿温 箱进行监测；其他物体及环境表面无必须常规进行监测。怀疑与医院感 染爆发有关时进行采样监测。手消毒效果监测：手术室、产房、导管室、层流洁净病房、 重症监护病房、器官血液移植病房、

4、新生儿科、爱婴区、血液病 房、血液透析室、感染性疾病科、口腔科等部门，科室每月进行监测， 院感科每季度监测。出现医院感染聚集性病例或医院感染爆发怀疑与医院环 境卫生学因素有关时由医院感染控制科对空气、物体及环境表面、医 务人员手及时进行细菌总数、致病微生物监测。2.2消毒灭菌效果监测：包括对使用中消毒剂和灭菌剂监测、内 镜消毒灭菌效果监测、灭菌与消毒物品监测、灭菌效果监测、紫外线 灯消毒效果监测、血液透析液监测、餐具消毒效果监测、卫生洁具消 毒效果监测。使用中消毒液的有效浓度监测：由使用科室进行监测并登 记。含氯消毒剂应在每次消毒液配制且消毒剂充分溶解后监测；过氧 乙酸每日监测1次;戊二醛每周

5、监测1次;邻苯二甲醛按产品说明书的 要求进行监测；酸化水在每次使用前分别监测PH值和有效氯浓度。使用中消毒液染菌量测定：医院感染控制科每月对灭菌剂进行 监测；每季度对消毒剂进行监测。内镜消毒灭菌效果监测：由感染控制科进行监测，灭菌 后内镜及附件应每月进行生物监测；消毒后内镜应每季度进行生物学 监测。2.3高、中、低危险性物品监测高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统， 或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一 旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔 镜、活检钳、心脏导管、植入物等。中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌 组织、器官和

6、血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道 内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌 板、肛门直肠压力测量导管等。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材， 如听诊器、血压计袖带等;病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮;墙面、 地面、痰盂杯和便器等。无须常规进行高、中、低危险性物品监测；感染控制科每 季度对消毒供应室集中清洗消毒的物品进行抽样检查3-5件，有疑问 时增加采样频度和件数；出现医院感染聚集性病例或医院感染暴露 发怀疑与相应物品有关时由医院感染控制科及时进行监测。2.4灭菌效果监测。压力蒸汽灭菌效果监测：供应室负责监测。物理监测工艺监测：每锅进行，每次

7、灭菌应连续监 测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数；灭菌器新安装、移 位和大修后进行监测。化学监测法：每包进行；每个灭菌物品包外和包内最难 灭菌的位置分别放置包外和包内化学指示物;灭菌器新安装、移位和 大修后进行监测。生物监测法：使用耐热的嗜热脂肪杆菌芽孢，每周监测 1次；采纳新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测；灭菌器 新安装、移位和大修后当通过物理监测、化学监测后，生物监测应空 载连续监测3次，合格后灭菌器方可使用。小型压力蒸汽灭菌器的生 物监测应满载连续监测3次，合格后灭菌器方可使用。2.4.1.4 B-D试验;预真空压力蒸汽灭菌器天天灭菌前进行B-D 试验;新安装、移位和大

8、修后的预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器应 进行B-D试验测试并重复3次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。环氧乙烷灭菌效果监测：供应室负责监测。物理监测工艺监测：每锅进行，每次灭菌应连续监 测并记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测法：每包进行；每个灭菌物品包外和包内最难 灭菌的位置分别放置包外和包内化学指示物。生物监测法;使用枯草杆菌黑色变种芽孢，每灭菌批次 监测1次。过氧化氢等子灭菌效果监测。物理监测工艺监测：每锅进行，每次灭菌应连续监 测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压力、温度、过氧化氢的浓 度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。化学监测法：每包进行；每个灭菌物品包外和包内最难 灭

9、菌的位置分别放置包外和包内化学指示物。生物监测法：使用嗜热脂肪杆菌芽孢，天天至少进行1 次灭菌循环的生物监测。2.5紫外线消毒效果监测。辐照强度监测：使用紫外线辐照计或紫外线强度指示卡进 行监测。新安装或新换灯管由使用科室通知医院感染控制科进行监测; 使用中的紫外线由医院感染控制科每半年监测1次并记录生物监测。空气消毒效果监测：按执行，但采样平板不加中和剂。物体表面消毒效果监测：按执行，但采样液不加 中和剂。2.6血液透析液的监测。透析用水、透析液细菌培养和致病菌监测：血液透析室每 月监测；怀疑或确定病人在透析中发生热原反应和菌血症时，应随时 进行监测。透析液内毒素监测：血液透析室负责，最初每周监测1 次，连续2次监测结果符合要求后每季监测。2.7餐具消毒效果监测。细菌总数监测：营养食堂每月监测1次；医院感染控制科 每季度监测1次;怀疑集体食物中毒或因进食食堂提供的食物所致的 胃肠道感染聚集性病例时由医院感染控制科随时监测。大肠菌群总数监测：营养食堂每月监测1次；医院感染控 制科每季度监测1次;怀疑集体食物中毒或因进食食堂提供的食物所 致的胃肠道感染聚集性病例时由医院感染控制科随时监测。2.8卫生洁具消毒效果监测。细菌总数监测：怀疑医院感染爆发或流行与卫生洁具相关 时由医院感染控制科随时监测。致病菌监测：当怀疑被某致病菌污染时或怀疑医院感染与 某致病