医院医务护理工作程序

1、医院医务护理工作程序护理程序是把各种护理活动纳进有计划、有顺序的系统框架中， 它可分以下几个步骤。第一条评估这是护理程序中的第一步。评估阶段的工作起始于收集病人的有 关资料，它是整个护理程序的基础，因而十分重要。第二条收集资料收集资料的目的为分析、推断和正确作出护理诊断或提出护理问题提供依 据。建立病人健康状况的基础资料。为护理科研积存资料。收集资料的内容一般状况，如病人姓名、性别、年龄、职业、民族、文化 程度、地址和宗教信仰等。此次住院的主要原因与要求，主要的临床表现和医疗诊断。护理体检，包括主要的生命体征、意识状态、营养、皮肤、黏膜、肢体活动度及心、肺、腹的主要阳性表现及各感官的状况。日常

2、的生活方式和自理程度，如营养、排便规律、睡眠与 休息、活动和锻炼、清洁卫生、嗜好和习惯。既往健康状况，包括患病史、过敏史。病人的心理状态，对疾病的熟悉、精神及情绪状态、性格类型、应付能力、信仰和价值观等。社会状况，包括工作学习的环境、家庭成员及其态度、经 济状况、人际关系等。资料来源病人本身是资料的主要来源。它可分成两大类：主观资料：病人所经历的感觉、所思索的内容。这些多为病人 主观感觉，即病人的主诉；客观资料：是必须要通过观察或借助医疗仪器检查出的症状和体 征。家庭成员或与病人有关人员，如同事、至亲密友、邻居等。其他医护人员，如医生、护士、营养师、理疗师、心理医 生等。既往健康记录，如过去的

3、病历、社区保健记录、健康检查 记录、儿童预防接种记录等。各种检查与实验室报告，如X线片、CT、化验结果、B超、 病理检查等。参照资料，包括有关医学和护理的各种文献等。收集资料的方法观察：在整个住院期间，护士始终要坚持警觉状态，对病 人进行连续观察，有意识地收集一些支持或否定护理诊断的资料。交谈：通过与病人或其亲属的交谈来了解病人的健康状况，一般可分为:正式交谈：是指事先与病人有目的、有计划地交谈；非正式交谈：是指护士在日常的护理工作中，与病人随便自然 地交谈，让病人感到是一种闲谈。体格检查：通过望、触、叩、听等方法对病人进行从头到 脚的系统检查，以收集病人身体状态的客观资料。护士必须注意，进

4、行体检是以护理为重点，是找出支持护理诊断的阳性体征。查阅：包括病人病历、各种护理记录，以及有关文献。资料记录时应注意的问题记录应全面、真实、不带护士的主观推断和结论。记录主观资料，应尽量用病人的原话，尤其是心理社会方 面的资料。记录客观资料，应用医学术语，语言简练，书写清楚。观察到的客观资料可用主观资料来证实。避免使用无法衡量的词，如好、坏、佳、尚可等。分析和整理资料将资料进行分类，常用的方法有两种：按五个人类基本必须要层次论分类：生理必须要：T318C、P92次/min、R32次/min、稀便少尿等。安 全必须要：如对医院环境不熟悉、术前紧张等。爱与归属必须要：如想家、 想孩子。尊重与被尊重

5、的必须要：希望得到重视。自我实现的必须要：如 不能参加高考。按以下形态分类健康感知健康管理形态。营养一一代谢形态。活动运动形态。睡眠 休息形态。认知 感受形态。自我感觉一一自我概念形态。角色关系形态。应对应激耐受形态。价值信念形态。检查有无遗漏，可按上述两种分类法中的任一种检查所收 集的资料是否有遗漏，还有哪些必须要或形态未满足，可按每一层次进 行检查补充。与正常值做比较，目的在于发现异常状况，但在人生整个 过程中，在不同生长发展时期，人体的正常范围和各种必须要是有很大 差别的。因此，护士必须掌握生长发育、心理学及行为科学的理论，以辨 别在不同年龄阶段哪些资料是异常的，从而发现问题，提出护理诊

6、断。评估危险因素，确认以下状况：资料中现存的异常状况；对人类健康有危险的潜在因素，猜测今后可能发生的状况；确立必须进一步收集的资料，或排除的问题；对治疗护理、医疗的反应等。第三条护理诊断定义：护士可以合法独自处理现有或潜在的健康问题，通过护 理措施来预防、解决或改善此问题。护理诊断的类型现存性：问题已出现，可由症状体征推断。潜在性：问题的发生，视危险因素的出现而定，是指当时护理措施未落实即会造成个案的健康状态改变。可能性：可能会出现问题，但仍必须进一步收集资料来加以 肯定或排除此问题的存在。书写护理论断时必须要注意的问题诊断应问题明确，简单易懂，使用标准护理诊断。一个诊断针对一个具体问题。要有

7、充足的线索(主、客观资料)，作为支持护理诊断的依 据。护理诊断的原因部分必须明确，以便为活动提供方向。列出护理诊断对应的整体护理观点，作出全面的诊断，并 应随病情发展而变化，即随时更改。在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。第四条护理计划计划是一个决定过程，其目的是：提供对每个病人病情的明确记载。对每个病人提供有针对性的护理干预。与其他护士进行沟通，使大家都能知道对该病人应：观 察什么;实施什么;教些什么。为回忆和评价护理提供一个依据与方法。排列护理诊断(问题)的顺序按照马斯洛的人类基本必须要层次论进行排列，优先解决生 理必须要。病人认为最关键的必须要应优先解决。在与治疗、护理原则 无冲突

8、的状况下，让病人有一定参加权与决策权是很有必要的。现存的问题优先解决，但不能忽视有危险的和潜在合并症 的问题。书写时注意的问题陈述简单明了。主语的陈述是护理对象而不是护士。谓语的陈述要用可衡量动词，不要使用模糊不清、不明确 的词，如“了解、“掌握等。预期目标应与其他医务人员的治疗方向相一致。在制定目标时，要合计资源是否充分，如人力资源、设施 及支持系统等。目标要切实可行，护理对象能够列在护士的工作范围之内。制订护理措施内容：包括观察、实施、宣教、沟通、社会网络等。制定措施应注意的问题：护理措施要有针对性；各类护理诊断措施的重点要有所不同；护理措施要遵循科学的原则；措施要有效，即通过实施护理措施

9、能够实现预期目标;护理 措施要确保病人的安全。验证护理计划：对同学和经验少的护士，制定的护理计划必须由 教师或护师指导、修改，验证计划的正确与否，一般应合计以下几个 问题：能否确保护理对象的安全必须要？诊断是否建立在所收集资料的基础上？即依据是否明确、充 分？目标是否针对护理诊断?有无时间期限?是否能观察到？措施是否切实可行、合理有序？能否使病人达到预期目标？护理措施的理论依据是否正确？第五条实施实施的方法直接给护理对象提供护理。激励并协助护理对象进行自我护理。与其他医务人员合作。教导护理对象与亲属进行护理，即宣扬教育，其内容包括： 护理对象或亲属能够做的护理操作，如口腔护理;疾病的诱因、病程

10、、 治疗目标;药物的作用、副作用、注意点；护理要点及预防要点。宣扬 教育时应注意：依据护理对象与亲属的年龄、职业、文化程度、理解能力及其 必须要选择适当的方法，如口头、示范、书面等；词句不要过于专业化，应通俗易懂;内容要有科学性与有用性；依据病人必须要，确定宣扬教育的内容或重点。与护理对象或亲属商量，选择出院后合适的健康组织和社会组织，必要时与之取得联系。执行医嘱。护理记录护理记录的内容应包括：护理诊断/问题；针对诊断/问题实施的护理措施与治疗性措施；护理对象对措施的反应；护理对象的机体与心理状态。护理记录方式：书写可采纳PIO方式：P (problem)即问 题，I (intervention)即措施，O (outcome)即结果。记录时应注意的问题：记录要及时、准确;记录要有连 续性;要注意记录所有改变的状况，坚持记录的完整与可靠性。第六条评价评价内容：预期目标达到状况，分以下三种：完全实现;部分实现;未实现。预期目标部分或全部未实现的原因：基础资料是否准确？护理诊断是否正确？目标是否切实可行和易于测量？措施陈述是否给护士、护理对象与亲属提供了清楚的指示，是 否切实可行？护理对象的病情有新的变化，护士是否及时做了早期评估及评 价？对目前影响健康的问题进行重新估计，然后做出决定。决 定一般有以下四种：持续：问题仍然存在