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文档简介
1、 PAGE PAGE 3冠心病危险因素调查问卷XXX一、基本信息 1、您的性别A男女2、您的年龄A. 20以下B. 20-30C. 30-40D. 40-50E. 50以上3、您目前从事的工作是：A、工人 、农民、商人D、医务工作 、教师 、公务员G、科技人员H4、您的身高大约为：以下以上5、您的体重大约为：以下110以6、您的血压情况A.低血压正常高血压D. 有高血压，但坚持服药，血压控制在正常水6、您的血脂情况A.偏低正常偏高靠药物维持在正7、您平常出现过下列哪些症状（可多选）A.胸闷疼痛B.脸色白易出汗C.口干舌红D.无缘由烦躁不安E.未有上述现8、您的近亲中是否有冠心病患者A.是否若是
2、请标注亲属关（如父母、公婆、儿女、配偶及兄弟姐妹等9、您是否患有冠心病A 有B否二、日常行为1.吸烟情况：A从来没有或戒烟五年以上B 偶尔吸着玩玩或戒烟不到五C几乎每天，但不多D每天至少五根A从来没有B 偶尔C经3.喝酒程度：A从来没有B 只喝一点C喝的较多但很少醉D常喝4.您的吃盐习惯：A很淡B 一般C 很5.您平时主动锻炼身体吗A极少锻炼B 有空锻炼，不规律C经常锻炼，比较规6、您的饮食习惯是（可多选：A每天三顿，比较规律B少吃多餐，每天至少三顿C忙的时候常常不吃或晚吃D一般不吃早餐、一般晚饭吃很7、您大约多久去医院体检一次A半年B一年C两年或更多D一般不去三、个人态度1、你对生活环境及自己的身体情况满意A很满意B一般C不满意2、你时常生气或伤心吗A很少B一般C时常3、您认为自己属于：A 过分关注事业成功，努力进取，充满竞争性的“A 型性格” B 能够从容不迫，心胸开阔，属于平静温和的“B 型性格”C 介于两者之间3、您认为冠心病患者可以洗冷水浴吗A可以，没什么问题B不可以C可以，但最好不4、您认为冠心病患者应该：A尽量不要运动B少量轻度运动C适量中度运动D多多运动5、您有没有接受过当地卫生部门或其他组织机构关于冠心病的知识的宣A 有B没有6、您是否有意识地改变生活方式以追求更加健康的生A是B有些方面
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