孕激素在闭经和保胎中的临床应用课件

1、孕激素在闭经和保胎中的临床应用南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院 吴 洁孕激素在闭经中的应用闭 经定义:非生理性停经6个月以上或3个周期以上，称闭经。生理性闭经：青春期前，绝经期后妊娠， 哺乳闭经的分类原发闭经女性18岁仍无月经。继发闭经曾有过月经，又停经6个月以上或3个周期以上。下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？闭经的病因 子宫性 卵巢性 垂体性 中枢神经-下丘脑性病因无子宫子宫内膜受损特点原发或继发闭经卵巢功能正常子宫性闭经卵巢性闭经的治疗有子宫的用雌、孕激素周期序贯治疗。有Y染色体的应尽早切除性腺，术后用HRT。保留子宫

2、者仍应加孕激素。垂体性闭经病因原发性垂体促性腺激素缺乏继发性垂体前叶功能低下席汉氏综合征垂体瘤垂体瘤术后或垂体损伤特点E2 FSH LH 垂体性闭经的治疗病因治疗调经：E+P生育：促排卵（HMG）GnRH 量异常（缺乏）FSH、 LHE2闭经中枢-下丘脑功能异常GnRH 质异常（失去脉冲）FSH、 LHE2失去周期GnRH 量异常（缺乏）E2调经：E+P排卵：HMG中枢-下丘脑功能异常的治疗GnRH 质异常（失去脉冲）E2调经：P排卵：CC闭经的治疗EP卵巢功能闭经原因治疗+有卵泡发育有排卵正常月经-无卵泡发育无排卵卵巢性、垂体性下丘脑性（部分）E+P+-有卵泡发育无排卵下丘脑性（部分） P高

3、PRL血症：溴隐停 孕激素在保胎中的应用胎儿是两个组织不相容个体的“交配产物”胎儿具有父方50%遗传物质，这意味着对于母体而言它是一种半同种异体移植物胎儿的基因型表现为促进本身发育的同时，保护自己免受母体免疫系统攻击母体的免疫系统保护母体免受攻击在这场对抗中产生了微妙的平衡和妥协，称为“母体对妊娠的适应”孕酮维持妊娠的机制第一阶段：黄体期孕酮与胚泡着床第二阶段：孕酮与胚胎保护性免疫调节第一阶段：黄体期孕酮与胚胎着床0714212836.036.537.0C雌激素孕酮月经周期 (示意图)下丘脑垂体垂体激素滤泡子宫内膜宫颈粘液卵巢激素The embryos implantation胚胎种植hCGd

4、ay 72-cell stage桑葚胚囊胚囊胚植入子宫内膜孕酮和胚胎种植维持子宫内膜蜕膜化调节子宫平滑肌的收缩性和宫颈机能行使“免疫类固醇” 的职能，促进母体免疫系统对半同种异体移植物胎儿的免疫耐受通过淋巴细胞分泌的孕酮诱导封闭因子（PIBF）使免疫内环境向有利于妊娠的方向发展妊娠第10周前，孕酮主要由卵巢妊娠黄体生成，如外源性孕酮维持早期妊娠（直到妊娠第10周）， 10周后可由胎盘分泌由于妊娠期孕酮分泌的个体差异性很大，以孕酮浓度作为判断妊娠预后的指标，临床应用价值有限Th1细胞介导NK细胞介导免疫排斥途径Th1 : 1型T辅助细胞 NK : 自然杀伤细胞抗体介导抗体（AB）介导的胚胎毁损或

5、保护 对称性抗体结合效应器功能补体激活细胞毒作用 吞噬细胞作用胚胎毒性抗体FabFc不对称抗体结合无效应器功能 无补体 无细胞毒作用 无吞噬细胞作用封闭抗体(掩蔽胎儿抗原)流产倾向胚胎保护Th1细胞介导的胚胎毁损 “血管自主性截断” fgl2 (凝血因子IIa ) 凝血 血管炎 胚胎血供激活淋巴因子激活的杀伤（LAK）细胞导致流产Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13Th1应答为主Th1细胞因子触发NK细胞介导的胚胎毁损导致流产Th1TNFIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13蜕膜NK细胞

6、活性+IL-2 和TNFa使NK细胞转为LAK细胞孕酮诱导封闭因子PIBF内分泌免疫系统调解蛋白 Joachim R, et al. Steroids 2003;68(10-13):931-40 孕酮诱导封闭因子Progesterone Induced Blocking Factor, PIBF 诱导生成不对称抗体(非-细胞毒性) 支持Th2应答为主(妊娠-保护性) 降低NK细胞活性 PIBF是胚胎存活的关键黄体功能不足 流产黄体期支持 妊娠维持孕酮分泌孕酮HCG ?黄体期孕酮作用不足的原因卵泡生长发育不良，颗粒细胞(大黄体细胞)和卵泡膜细胞(小黄体细胞)的成分较少，孕酮分泌量不足。子宫内膜孕

7、酮受体缺乏。宫腔内的炎症，如衣原体感染，可能导致孕酮在子宫内膜上的作用不良。ART周期中的黄体不足ART促排卵周期GnRH-a的降调作用严重干扰了黄体期孕酮产生的量和时间在取卵后未移植的周期，黄体期较移植周期短ART周期高的雌激素水平可能有溶黄体的作用取卵手术中大量颗粒黄体细胞的丢失，黄体细胞减少ART周期中的黄体支持“有效”的黄体期对ART妊娠结局起着至关重要的作用；“有效”的黄体期指分泌期的子宫内膜为着床做好充分的准备，同时对子宫内膜进行免疫调节，防止胚胎排斥；ART周期中补充孕酮可以减轻过高的雌激素对子宫内膜发育的不良影响。Sandra M, et al. The Journal of

8、Inmmunology 2004;172:5893-9ART与子宫内膜容受性子宫内膜容受性是影响ART成败的关键因素；整合素v3和胞饮突是子宫内膜容受性的理想标记物；不孕妇女存在子宫内膜容受性缺陷；孕激素通过直接和间接途径调节子宫内膜容受性，提高ART的妊娠率。Creus M, et al. Hum Reprod 2002;17(9):2279-86Creus M, et al. Hum Reprod 2003;18(4):683-93ART周期的黄体支持 对ART周期中黄体支持(hCG和孕酮) 进行系统评价，入选的59项随机对照研究荟萃分析得出结论：ART应用hCG或孕酮给予黄体支持可提高妊娠率;孕酮组与hCG组或孕酮+hCG组或孕酮+雌激素组提高妊娠率之间没有统计