【精编汇总版】美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实合集

1、【精编汇总版】美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实合集】5/5【精编汇总版】美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实合集美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌件腹膜炎的实践指南白发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）的发作率很裔，在肝便化腹水患者中达10% 30%。SBP使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加，圾严車的并发症是肝肾综合征，发作率约 30%。SBP的病死率很高，一次发作SBP的病死率约20%, SBP发作后1年的病死率高达70%.所以初期发现、及时治 疗SBP仃很重要的临床意义。与198

2、8年我国腹水学术讨论会订定的SBP诊断尺度斗劲，2。04年美国肝病学会订定的肝硬化腹水临床实践指南 更加简洁，更具操作性。L关于SBP的诊断由于肠道黏膜樊篱功能受损、机体免疫力下降，造成SBP。SBP的定义是：腹水培育阳性并11腹水中中性粒细胞 计数升髙（如0.25X10/L）,没有版腔内的、可手术治疗的被染起原。SBP的发作触及3种道路：（1）淋巴道路：肠 道细雨-肠淋巴循环一体循环，即细菌从肠腔转移到淋凑趣中，然后发作菌血症和腹水传染，这是次要道路；门脉 系统:肠道细菌-肠壁毛细血管-门静脉系统一体循环；腹膜：物道细菌-肠黏膜-眼膜。SRP的临床表格模板现不典型，只 有部份患者冇发烧、腹痛

3、、腹部压挤或肌紧张、低体暖和低血压等腹膜炎衣现;另一部份患者以黄疵、肝性脑病、 顽固性噸水和腹沟为次要表格模板现，还有此患者病症轻微,我现为乏力等，易漏诊;个别暴倡议病的SBP及现类似胄肠道 穿孔等维发件咳膜炎，易误诊。可是完全无病症者少见，仔细察看，会发现蛛丝马迹。因此，只要可疑SBP,就要 举行腹腔穿刺术检査，非论是否住院;出格是新泛起腹水、冇传染表格模板现、腹痛、脑病或冑肠道出血的患者，必需接 受腹水检査，以破除SBP。腹腔穿刺婺避开腹部下术瘢报，在左下版麦氏点或腹中线脐下2cm处，以免造成岀血。第 1管做细菌培育，圾后I管送常規。如果版水为血性，必要校正蟆水中屮性粒细胞TINS）数值，

4、即毎250个红细胞， 减去1个PMN （外周血中冏WJRBC的及大比例）.SBP的诊断依据：腹腔穿刺成充饥水培育阳性用心:2.2510儿，并可除外继发性腹腴炎。由于SB卩患苕的 眼水屮细菌浓度非常低（12个/L）,所以服水培育阳性率不髙（15%40%晨在招取标本时出格要夸张的是：尽量 在抗生素应用前行腹腔穿刺检杳，床旁用血培育瓶留取腹水（毎粒10mL）,同时送需寂菌及灰氧谢培育，可以使腹水 培育阳性率提高1倍以上，约80%。SBP传染多来门肠道细菌，绝大多数为单细菌传染，圾常见的是大肠埃希餌 （43%）、肺炎克巒低菌和革兰阳性球菌，厌氧菌较为罕见，而门诊S即患界主嘤为革兰染色阳性的非肠源性球菌

5、。由于腹水培育阳性率绝对低、费时，而且在大多数腹水培育阳性的患者，治疗前细爾和卩MNs计数增加，所以， 多数学者仍将廳水PMNs作为诊断SBP的竝快速、可轮的指标。可是必要注意下面几种情况：（1）当存在多量腹水、脾 亢、应用抗生索后及患者持久卧床腹水中细胞沉淀时，PMNs低落，诊断的微感性卜.降，要聚集金方的表格模板现来综合判 断.（2）酒精性肝炎患者伴有发烧、円细胞增冬和（或）腹痛，而没冇腹水卩MNs计数升席时，不应诊断SBP。（3）当PM 0. 25X107W，还要做腹水总蛋口、乳酸脱氢赭、糖、腺仔脱氨施（ADA）和革上染色检査，以分辩SBP和继发性 眼膜炎。继发性腹膜炎凡是放水白细胞数叨

6、显升髙，畋水沉玳涂片革兰染色衣出细菌，腹水培育仃密种细菌传染。 肝硬化腺水合并空腔脏器穿孔至少应冇卜一列前提中的2项：腹水总蛋白10g/L,葡萄糖22517LO此外，血淀粉陶升髙提示冇胰腺炎或肠道穿孔，胆红索升高提示冇胆道或肠道穿孔。（4）在肝硬化腹水 合并结核性放股炎初期，间收也概略增而，凭证有无此外部位结核、结核中毒病症及抗生素疗效等综合剖析，必要 时行腹膜镜检査有助于分辩诊断。H前基木上不用腹水加、乳酸程度、内毒素试验等方式来诊断SBP,因其敏感性和特异性较低、操作过于庞大。 频年来发现，肝硬化患者血浆和（或）腹水中的前炎症细胞因子，如肿捅坏死因子2a、白细胞介素26和一氧化氮浓 度均有

7、差异程度的升髙，可作为诊断SBP的依据，2.关FSBP的治疗对于皿Ms妾0.25X10”儿的腹水，非论细菌培育成果如何，要及时起头经验性治疗。首选第3代头例菌素。羟氨 节青霉素利克拉维酸、羟綴带青霉素和舒巴坦也冇类似效果。对青毒素或头胞歯素过敏者，非病院得到性SBP患者, 如无肾功能损害、肝性脑病等并发症,可选用唾诺酮类药物，静脉用环丙沙星2d后改成II服5d,与静脉给药7d疗效 不异。过去认为SBP的抗生素治疗疗程必要2周。头他氨噪的抗商治疗后5天腹水PMNs计数降至0. 25X10*/L以下，而 IL在SBP的治愈率和存活率匕治疗5d和10d差异并无显著性。倡议在抗生索治疗5d后频频腹腔穿

8、刺检杳，腹水PMAs 计数3.25XU儿时，便可考虑停药。多数患者腹水卩MNs计数低落较慢，应频频作腹水培育，及时调整抗工索品种 和剂量，同时也需除外有无继发性腹膜炎的概略。如果有发烧腹痛等传染征象，即使版水円1”计数25OX1（T/L,也耍抗传染治疗。腹水培育阳性，腹水円I応计 数250X10“/L,无病症者概略为一过性可自愈的细歯性腹水，们是冇开展为SBF的风险，要密切察看患者的临床表格模板 现，23d后复後腹水常规。总之，在SBP的诊治上，次要看膜水N计数和患者的衣现，一旦诊断SBP,当即起头经验性抗生素治疗，不用 期待放水细菌培育成果，疗程57d,然后复査腹水。腹水细菌培育仃助F确诊和

9、指导抗生素的使用.在抗传染治 疗的同时，补充白蛋门冇助于防范肝肾综介征和提髙存活率。这种治疗规划方案是经验性的。目前尚无右关较低剂量白 蛋白或其他血浆增容剂疗效的材料.3.防范SB卩除了肝硬化腹水之外，此外并发症如消化道出血、肝我竭的患者都易发作SRP。因此在泛起上述情况时，短期 （7d）抗生索防范性治疗不光能减少SBP的发作，而fl能打断恶性循环，显著提高患者的存活率。在缓解后，白发性 细第性腰膜炎常常复发.1年复发率约为70%。持久服用噬诺丽类药物（诺版沙星400mg/d, 口服）可低落复发率，甲 氣芾眠-磺胺甲基异恶哇（SMZ-TMP）被推杆选择，可是国内相关的报道很少。我院对于SBP发

10、作后的肝硬化唳水患者 防范性持久应用抗生素的经验不够。喳诺酮类药物持久应用有引起肠道菌从紊乱，造成耐药菌引起的SB卩的潜在风 险，而且可引起淤胆性肝损害。嚏诺酮类药物的新型制剂可以减少不良反映。肠黏膜樊篱功能受损、机体免疫功能下降是发作肠道细菌移位的次要机制。防范和纠正肠道菌群紊乱、加强肠 道营养撑持、增强机体免按功能等能仃效防治肠道细繭移位。通便药物乳果糖能酸化肠腔，克制肠道细菌,可减少 肠道细菌移位的发作;肠道促动力剂莫沙比利和替加色罗等）、肠道益生调如乳酸杆菌、酪酸菌（米雅BM片）、双歧杆 菌（培菲康）等对防范5BP的发作冇肯定作用，没冇剂反映。我院目前次要应用肠道微生态制剂和提髙血浆白蛋白水 平来防范SBP。必要提及的是，由于肝硬化收水的患者肠瓏水肿、肠道通透性增弛，选用耐约的肠原菌或真菌制剂要谨慎,避 免耐药肠道微生物移行造成不良的成果。关卜