血液透析通路狭窄相关问题介入治疗

1、血液透析通路狭窄相关问题介入治疗 血液透析是肾功能衰竭病人的主要替代治疗方法，其中透析通路被称为尿毒症病人的“生命线”。建立一条有效且持久的血管通路是透析过程顺利进行的基础，并且直接影响到病人的生存质量。但透析通路建立后的维护却十分棘手，存在许多相关并发症干扰其使用，例如狭窄及感染等。当循环通路中某个部位出现狭窄或相关并发症时，透析治疗将很难安全进行下去。随着尿毒症病人透析时间的增长，相关并发症日渐增多，如何提高透析通路的使用寿命正成为人们关注的焦点。随着DSA、CT 等医疗设备的更新发展，以及经皮经腔血管成形术（PTA）、经皮经腔支架植入术（PTS） 等技术的成熟，透析通路的相关检测及对并发

2、症的精准治疗都得到了有力保障。血管通路的种类及并发症临床上根据血管通路的使用时间将其分成3类：临时性血管通路、半永久性血管通路及永久性血管通路。临时性血管通路是一种过渡性的方法，一般在需要尽快透析时或永久性通路建立前暂时使用，较常见的为静脉直接穿刺及临时性中心静脉插管；半永久性血管通路通常指带Cuff 的中心静脉置管；永久性血管通路适用于长期维持性血液透析的病人中，主要是指自体动静脉内瘘（AF） 及动静脉移植物血管内瘘（AG）。美国肾脏基金会透析预后及生存质量指导原则（DFKOQI）中指出，AF 为首选透析的方法，如果在预期的透析病人中不能建立瘘管，则考虑AG。该指南不鼓励使用导管，除非别无选

3、择。血管通路相关并发症包括：感染、血栓、狭窄、窃血综合征、假性动脉瘤和肿胀手综合征等。中心静脉狭窄（central vein stenosis,V）或闭塞的介入治疗病生理基础 中心静脉在上肢主要是胸廓内静脉包括锁骨下静脉、头臂静脉（即无名静脉）、上腔静脉，在下肢主要是髂静脉及下腔静脉。CS 或中心静脉闭塞是慢性血液透析病人较常见且严重的并发症，其发生率达25%40%。病变多位于无名静脉及锁骨下静脉，这两处血管导致的CS 或中心静脉闭塞占总的病理原因的89.8%。临床主要表现为肿胀手综合征，是慢性肾脏功能衰竭病人动静脉内瘘术后，由于身体同侧中心静脉回流受限引起同侧肢体、颈面部及胸壁水肿的一系列综

4、合征。病变严重时可导致肢体缺血、破溃及行动困难等，进一步影响同侧或对侧肢体新内瘘的建立。2.2 治疗临床既往多采取结扎动静脉内瘘的方法来改善症状，这主要是因为动静脉内瘘术后回心血量明显增加，而中心静脉绝对或相对狭窄，导致内瘘侧肢体静水压增高， 从而出现肢体肿胀改变。先前或伴随一些中心静脉装置包括中心静脉导管（centr venous ctheter,CC） 和心脏起搏器等的使用，是最常见的导致CS 发生的原因7-8，而外界压迫以及先天性因素也可导致CS 的发生。CS 的治疗主要包括PTA及PTS， 而外科手术方法仅作为处理这种并发症的最终权宜手段。2.2.1 PTA PTA 或PTA 联合支架

5、植入是治疗CS 的首选方法。1984 年，Gnz 等11首次报道了应用PTA 治疗透析通路病变，且技术成功率达100%。随后其他研究者也报道了类似的技术及临床成功率。PTA 治疗中心静脉疾病已有30 余年，由于各研究者的评价方法、技术手段及设备不同，成功率也不完全一致， 这主要受中心静脉的狭窄程度、闭塞的时间长短以及导丝能否通过闭塞部位等因素影响。但血管在PTA 后612 个月的开放率不高，且需要反复多次进行PTA 治疗，这种做法也只是部分增加了狭窄部位的血流量，减轻了相应症状。有留置CC 或外周导入中心静脉置管的情况下，PTA 后内膜增生会导致狭窄更加明显，且当导管位置不正时，更易引起血栓形

6、成。因此，早期移除或避免放置CC 为宜16。有研究17发现PTA 后的血管新生内膜及增生性病变比原始狭窄中发现的更多。这提示没有症状的CS 不宜进行治疗。采用超声对血管通路早期的狭窄进行监测，发现在PTA 后中心静脉比外周静脉更容易回弹。因此，PTA 的成功常取决于病变部位的弹性或非弹性的性质。2.2.2 PTS PTA 后存在显著狭窄的病变或PTA 后3个月内再发狭窄的病变（管腔直径仍30%），CS指南推荐在静脉内放置支架。支架分为自膨式支架和球扩式支架。这两种支架在设计及自身特征上有很大不同。典型的自膨式支架是由柔韧的金属钢丝制成，支架适合弯曲的血管结构。其具有易压缩性，当压力释放后，很容

7、易会再次扩张并恢复为原始形态。而球扩式支架刚性更强，它能够提供更大的阻力抵抗回缩力， 但当其被压扁或压碎时，这种支架不能够再扩张。因此，自膨式支架在临床中较常使用，其操作成功与否与选择的支架类型也有很大关系。第一代自膨式金属裸支架，如（MA），具有稳固、灵活及不透光的优点，缺点是放置时存在透视缩短、延迟缩短和迁移等问题。第二代自膨式支架由镍钛合金制成，可以根据温度变化，具有超弹性，当去除外力后能够恢复原来的形状。而第三代支架为表面覆盖聚四氟乙烯（PTFE）材料的金属支架， 可分为内表面覆盖材料的金属支架（AZ）、外表面覆盖材料的支架（AZ）及内外表面均有覆盖材料的支架3种类型。这些覆膜支架及内

8、移植物能够提供相对稳定及不易变化的血管腔体来降低再狭窄的发生，进而提高近期及远期的血管开放率3 静脉流出道狭窄的介入治疗静脉流出道的范围是从动静脉内瘘到锁骨下静脉起始部。而上臂的狭窄主要包括AF 狭窄及AG 狭窄两部分。流出道狭窄是循环通路中发生狭窄的主要位置，也是介入治疗的关键部位。内膜增生致局部血栓形成是造成流出道狭窄的主要原因，常见于AG 的静脉吻合口处， 而CS 的主要原因是平滑肌细胞的增生8。AG 通路具有较高失功率，主要是因为静脉吻合口及静脉流出道发生狭窄，导致血流减少及随后的血栓形成。由于PTA 具有安全、有效且易于操作的特点，在处理静脉流出道狭窄方面正成为一种常规治疗手段。它能

9、够为病人提供即刻血管开放透析，并保留了可利用血管的长度。因此，狭窄后多次PTA 治疗可以得到较好的血管开放率。但其远期疗效仍不容乐观，许多研究者尝试使用各种不同类型的球囊来治疗顽固性或周期性静脉流出道狭窄并将其相互对比。在支架植入后，预防性使用抗生素及严格遵守无菌透析技术可以降低支架相关感染的发病率。5 头静脉弓部狭窄的介入治疗头静脉弓部是指头静脉汇入腋静脉进而形成锁骨下静脉之前在肩部弯成的弓形结构。它走行于锁骨下， 急转弯进入胸锁筋膜并最终止于腋静脉。存在头静脉瘘的病人，头静脉弓部特别容易受到损伤发展成狭窄。在瘘管形成以后，由于这部分静脉存在静脉瓣可能影响头静脉弓部的扩张，且较多的血流量会使

10、这部分静脉受损，因此处理此处病变的主要障碍仍旧是狭窄的性质、早期再狭窄的发生、较低的开放率及高的静脉破裂率。基于PTA 及PTS在此区域的使用，其开放率及早期狭窄的发生率均得到了明显的改善。若在PTA 过程中发生静脉外渗或破裂时，覆膜支架可以提供早期的干预，效果明显。Rjn 等37使用bhn 支架在治疗头静脉弓部狭窄时较PTA 取得了更高的初始开放率。由于头静脉弓部狭窄与中心静脉狭窄治疗方式雷同，此处不再赘述。6 介入过程中相关并发症的处理采用介入方法对透析通路进行干预的过程中，也会遇到许多介入相关的并发症， 例如静脉破裂、静脉剥离和急性假性动脉瘤的形成等。尽管并发症的发生极少见，但大多数都是由于PTA 引起的。对于这些并发症的处理，较好且行之有效的方法是植入一枚支架或覆膜支架。当血管周围出现血肿时，支架可以抵抗血肿对血管的外界压力，保护血管直径开放并维持血管通路的高血流量。如果1 例抗凝病人出现静脉破裂的情况，可以通过植入1 枚覆膜支架来修补，不仅可以密封血管破口，而且可以阻止后续出血。植入覆膜支架明显减少了一些需要紧急外科手术的情况。7 透析通路病变介入处理的发展方向目前，使用支架处理静脉移植物吻合口狭窄及修复假性动脉瘤方面仍然存在争议，主要是由于支架的成本问题，因此在使用前应评价其性价比。但在PTA 诱发血管完全破裂的情况下仍首选植入覆膜支架。对于在透析通路