参考2-loto case study案例分析

1、LOTO(上锁/挂牌)案例分析April,2013案例1 -英国北海油田阿尔法平台爆炸事故描述：英国的派珀阿尔法钻井平台是北海产量最高的石油平台之一，在建成后的12 年里，它为英国创造了巨额利润。但在 1988 年7 月6 日晚，这座平台突然发生连环大爆炸，上百万吨重的采油平台随即沉入海底，短短一个半小时内，167 人失去了生命，大火持续了36天。这起事件是世界上最严重的海岸钻井平台爆炸事件之一LOTO (上锁/挂牌)案例分析事故原因： 两台液化天然气泵A、B中的A泵停用检修，按原计划在下午下班前检修完毕，但下班时维修工程师没有将A泵检修完毕。于是就填了一张维修单注明“A泵没有检修好”送到安监

2、员的办公桌上。未实行上锁挂牌管理，此时A泵仅检修了一部分，泄压管线上的安全阀被撤掉，在安全阀的位置上安装了一个盲板，且没有上紧。7月6日晚上两台泵中的B泵发生故障停止生产，为了不影响生产工作人员启动了A泵，此时液化天然气立刻从盲板处泄露出来引发火灾。泵A (维修中，没上锁）泵B(发生故障）启动泵A液化天然气泄漏 爆炸LOTO (上锁/挂牌)案例分析案例2 某知名重型设备厂工人伤亡事故描述：铸造车间配砂组工人张某经常早上提前上班检修混砂机内舱以保证上班时间机器正常运行。某日7:20张某来到车间和往常一样打开了混砂机舱门但没有隔离电源开关也没有挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱

3、门开大了影响他人行走故意将舱门带到仅留有150mm 缝隙。7:50 左右本组配砂工李某上班后见舱门虚掩以为别人下班没关严便将舱门推上，顺手开动了混砂机，滚轮急速转动将里面工作的张某头部撞伤。最后张某因伤势严重，抢救无效死亡。LOTO (上锁/挂牌)案例分析事故原因：张某在进入机器检修时没有按规定进行能源隔离和上牌挂锁未告知他人自己在机器内负有主要责任，李某在启动设备前没有对设备情况进行检查负有次要责任检修前应该对闸门实行“上锁挂牌”LOTO (上锁/挂牌)案例分析案例3 某知名水泥品牌罗马尼亚工厂检修工人伤亡事故描述：2008年7月30日上午9:00，生产工作人员将3号和4号水泥磨关停，为定期

4、检修工作做准备。未实行上锁挂牌管理，下午2点30分，工作人员启动4号水泥磨进行测试。而当时还有两名检修工人在4号水泥磨内。 4号水泥磨LOTO (上锁/挂牌)案例分析案例4 国外某汽车零件制造厂操作工人伤亡事故描述：国外一汽车零配件制造厂的很多工序都有机器人来完成，这些机器人都是通过栅栏来封闭住。有时操作工人需要通过栅栏的门而进入机器人工作区域，而栅栏门的锁闭是由电气设备来控制的。当栅栏的门打开时，用来控制机器人的所有能量源均会停止，但是不会被释放和锁定。一天，某个操作工人在雇主的示意下进入了机器人区域，但并没有释放和锁定任何设备能量源。当该工人试图释放卡住的机器臂时不小心触动了一电器开关，这

5、时机器臂开始旋转起来，该工人的手臂被卡在了机器臂里面，从而造成工伤。事故原因： 该雇主认为栅栏的门一旦打开，所有的能量源就会被关闭，这时候就不再需要上锁/挂牌程序。然而虽然能量源被关闭，但是缺没有被锁闭起来，任何的电器开关触动，都会起动机器人设备。LOTO (上锁/挂牌)案例分析案例5 美国威斯康星州工人伤亡事故描述：2005年8月2日， 在威斯康星州一家铸铁厂，55岁的维修工人和他的主管在翻砂车间内的桥式起重机上进行调试，地面操作人员通过远程控制来调整上面起重架位置，车间内还有同样一台桥式起重机，用相同的轨道。正当维修工和主管还在起重机上忙碌时，下面的操作人员离开控制板，跑到5英尺以外他的主管那谈事情，此时另外一台起重机的操作员要运行他的起重机，而需要把这台起重机移走，但他并不知道上面有人在操作，控制板也未锁，所以他拿起控制板来进行操作，维修工人和主管在起重机上猝不及防，被起重架击倒，摔落到地面上而重伤不治身亡。LOTO (上锁/挂牌)案例分析事故原因：维修工人在上机维修前，没有执