西院病例-鼠鼠崔

1、首 次 病 程2017-08-11 15:50一、病例特点1、中年，病程3月；2、体检行胸增强CT示右肺上叶后段大小约3cm团块影，密度不均匀，边界不清，周围有分叶，其内可见空泡，伴远端胸膜牵拉，可见右肺叶间裂及胸膜下小结节，伴2、4R淋肿大。头MRI及骨扫描未见异常。行右肺上叶切除术+纵隔淋清扫术，术后病理为肺，有多发纵隔淋转移。复查胸腹增强肺术后改变，叶间裂及胸膜下小结节大致同前，右侧肾上腺占位原因待查。已完成2程术后AP方案化疗。3、既往高尿酸血症史，长期大量吸烟、饮酒史；4、入院查体：T:36.3 P:90次/分 R:20次/分 BP:137/91mmHg SpO2:97%RA，右背部

2、可见陈旧手术瘢痕，愈合良好，双肺听诊呼吸音清，未闻及干，心脏听诊律齐，未闻及杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿；5、：术后病理：（右肺上叶）肺浸润癌，腺泡型为主，部分区域可见状结构，肿瘤大小4*3*2.5cm，脏层胸膜，弹力染色显示局灶侵破弹力板，未见明确脉管内癌栓；支气管及断端切净；送检（2组、4组、11组）淋可见癌转移（1/3、1/1、1/1），送检（7组、10组）淋未见癌转移（0/4、0/1）。免疫组化染色结果： TTF-1（+）,ALK-D5F3(肺癌组织-、阳性对照+、对照-)，CK（+），特殊染色结果：弹力+）。二、拟诊患者中年，病程3月，体检行胸增强CT示右肺上叶后段大小约

3、3cm团块影，密度不均匀，边界不清，周围有分叶，其内可见空泡，伴远端胸膜牵拉，可见右肺叶间裂及胸膜下小结节，伴2、4R淋肿大。头MRI及骨扫描未见异常。行右肺上叶切除术+纵隔淋清扫术，术后病理：（右肺上叶）肺浸润癌，腺泡型为主，部分区域可见状结构，肿瘤大小4*3*2.5cm，脏层胸膜，弹力染色显示局灶侵破弹力板，未见明确脉管内癌栓；支气管及断端切净；送检（2组、4组、11组）淋可见癌转移（1/3、1/1、1/1），送检（7组、10组）淋未见癌转移（0/4、0/1）。免疫组化染色结果：TTF-1（+）,ALK-D5F3(肺癌组织-、阳性对照+、对照-)，CK（+），特殊染色结果：弹力（+）。根据

4、以上病例特点，考虑肺浸润癌明确，病理分期方面：肿瘤，脏层胸膜，分为T2；淋巴结，纵隔多发淋肿大，分为N2；未见远处转移；分期为pT2N2M0，IIIa期，ALK-D5F3。治疗方面：患者手术切除病理最上一组淋阳性，应予术后辅助化疗，目前已完成2程AP方案化疗，入院后完善常规、生化、凝血等检查，排除后行下一程化疗。肾上腺占位方面，4程化疗结束后完善PET/CT检查，根据结果决定后续治疗方案。三、诊疗计划1、完善常规、生化、凝血等检查；2、排除后尽快行下一程化疗。2017-08-12 08:57医师首次查房查房：病史、查体无补充。患者中年，病程3月，体检行胸增强CT示右肺上叶后段磨玻璃影中可见实性

5、结节，密度不均匀，边界不清，周围有分叶，其内可见空泡，伴远端胸膜牵拉，可见右肺叶间裂及胸膜下小结节，伴2、4R淋肿大。头MRI及骨扫描未见异常。行右肺上叶切除术+纵隔淋清扫术，术后病理：（右肺上叶）肺浸润癌，腺泡型为主，部分区域可见状结构，肿瘤大小4*3*2.5cm，脏层胸膜，弹力染色显示局灶侵破弹力板，未见明确脉管内癌栓；支气管及断端切净；送检（2组、4组、11组）淋可见癌转移（1/3、1/1、1/1），送检（7组、10组）淋未见癌转移（0/4、0/1）。免疫组化染色结果：TTF-1（+）,ALK-D5F3(肺癌组织-、阳性对照+、对照-)，CK（+），特殊染色结果：弹力（+）。根据以上病例

6、特点，考虑肺浸润癌明确，病理分期方面：肿瘤，脏层胸膜，分为T2；淋，纵隔多发淋肿大，分为N2；未见远处转移；分期为pT2N2M0，IIIa期，ALK-D5F3。已于外院完成1程AP方案化疗，7-19我院行第2程AP方案化疗。本次入院今日开始术后第3程AP方案化疗，具体为：培美曲塞1000mg+顺铂140mg，4程化疗结束后可序贯放疗，并完善PET/CT检查评估肾上腺占位。此外，患者胸部CT示右肺多发小结节性质待定，嘱密切随诊。检查结果回报：全血细胞分析:WBC 5.36109/L,NEUT# 3.68109/L,HGB 126g/L,PLT 323109/L,血生化:ALT17U/L,Alb43g/L,TBil9.1mol/L,Cr(E)75mol/L,cTnI0.00g/L,NT-proBNP 50pg/ml,凝血2:PT 11.1s,APTT 26.1s,TT 17.5s,Fbg 3.84g/L,D-Dimer 0.43mg/L FEU,尿常规:WBC NEGCells/l,PRO NEGg/L,BLD NEGCells/l,粪便常规+潜血