医疗行业管理评核工作手册

1、医院管理评审工作手册为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持“以病人为中心”，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本指南。医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。 一、医院院管理 认认真贯彻彻执行国国家有关关法律、法规和和规章制制度，健健全医院院各项工工作制度度

2、，加强强科学管管理，保保障医院院正常执执业活动动，不断断提高医医疗质量量，确保保医疗安安全，改改善医疗疗服务，提高运运行绩效效，促进进医院健健康、可可持续发发展。 评价指指标 （一）依依法执业业 考考核内容容 11、严格格执行医医疗卫生生管理法法律、法法规和规规章。 22、建立立健全各各项规章章制度和和岗位责责任制。 33、加强强各科室室服务能能力建设设，提供供与其功功能任务务相适应应的医疗疗服务。 44、按照照卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目执业业，严禁禁使用非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动。 55、专业业技术人人员具备备相应岗岗位的任任职资格格，不得得超范围围执业。 66、医务务人员

3、严严格遵守守医疗卫卫生管理理法律、法规、规章、诊疗护护理规范范和常规规。 （二）组组织机构构和管理理考核内容容 11、医院院管理组组织机构构设置满满足医院院各项管管理工作作需要，合理、高效。 22、医院院实行院院长负责责制，院院级领导导把主要要精力用用于医院院管理工工作。积积极推进进医院管管理职业业化进程程。 33、院级级领导接接受设区区的市级级以上卫卫生行政政部门组组织的医医院管理理专业知知识培训训，了解解和掌握握国家有有关卫生生管理法法律、法法规和规规章以及及有关卫卫生政策策。 44、建立立院、科科两级管管理责任任制，落落实奖惩惩制度。 55、制定定年度工工作计划划和中、长期发发展规划划并

4、组织织实施。 66、职工工对医院院管理组组织机构构和领导导工作满满意。 （三）人人力资源源管理 考考核内容容 11、各科科室人力力资源配配备合理理并满足足工作需需要，专专业技术术人员应应当具备备相应岗岗位的任任职资格格。 22、各管管理部门门负责人人应当接接受相应应管理和和法律、法规、规章等等管理知知识培训训。 33、建立立卫生专专业技术术人员梯梯队建设设制度、继续教教育制度度并组织织实施。 44、聘用用的三级级医师结结构合理理。 55、护理理人员的的数量与与梯队（含年龄龄和学历历层次）结构合合理，满满足保证证护理质质量的需需要（综综合考虑虑收治患患者的数数量、病病种、床床位的使使用率和和周转

5、率率等）。 66、医技技人员的的学历和和专业知知识结构构合理。 77、加强强重点专专科的学学科建设设和人才才培养，人才结结构合理理。 88、学科科带头人人的专业业技术水水平领先先。 99、实行行岗位职职务聘任任制。 110、有有相应的的卫生专专业技术术人员配配置、聘聘用与实实际服务务能力评评价的制制度和程程序。 （四）医疗、医技、药事、输血和和护理管管理 考考核内容容 11、建立立健全医医疗质量量、病案案、药事事、感染染、输血血等管理理组织及及其工作作制度，明确职职能，履履行职责责。 22、医疗疗管理职职能部门门应当加加强对临临床科室室、医技技科室、药学部部门质量量管理、评价和和监督工工作。

6、33、建立立医疗风风险预警警机制，增强反反应和处处理能力力。 44、职能能部门能能够及时时、妥善善处理医医疗纠纷纷，协调调医患关关系。 （五）应应急管理理 考考核内容容 11、制定定突发事事件（包包括突发发公共卫卫生事件件、灾害害事故等等）应急急预案并并组织演演练。 22、承担担突发公公共卫生生事件和和灾害事事故的紧紧急医疗疗救援任任务。 33、能够够及时、妥善处处理医院院内部发发生的突突发事件件。 （六）信信息系统统 考考核内容容 11、能够够系统、及时、准确地地收集、整理、分析和和反馈有有关医疗疗质量、安全、服务、费用和和绩效的的信息。 22、信息息系统满满足医院院管理和和临床工工作需要要

7、。 33、医院院信息系系统（HHIS）符合医院信信息系统统基本功功能规范范的规规定，与与其他医医疗机构构、卫生生行政部部门能够够实现信信息共享享。 44、信息息系统运运行稳定定、安全全。 （七）财财务管理理 考考核内容容 11、只能能设置一一个财务务管理部部门，并并按工作作需要科科学设置置会计岗岗位。医医院的一一切财务务收支、核算工工作必须须纳入财财务部门门统一管管理。 22、按照照会计计法、医院院会计制制度和和医院院财务制制度及及国家有有关规定定，设置置会计科科目，建建立账簿簿，进行行会计核核算、编编制会计计报表及及债权债债务的核核算。 33、按照照预算算法和和财政部部门关于于预算管管理的有

8、有关规定定，科学学、合理理、真实实、完整整地编制制医院收收支预算算，并严严格执行行预算。 44、建立立医院内内部财务务管理和和内部稽稽核、控控制制度度。加强强医院成成本核算算，降低低运行成成本。 55、建立立规范的的经济活活动决策策机制和和程序，重大项项目集体体讨论后后按规定定程序报报批。实实行重大大经济事事项领导导负责制制和责任任追究制制，责任任到人。 66、建立立医院奖奖金分配配综合目目标考核核制度。 77、严格格执行国国家价格格政策，严格管管理医疗疗服务收收费和药药品价格格。 （八）建建设、设设备和后后勤保障障管理 考考核内容容 11、发展展建设应应当符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设

9、设置规划划。 22、建筑筑布局应应当体现现“以病人人为中心心”的服务务理念，满足医医疗服务务流程需需要。 33、按国国家法律律、法规规、规定定组织实实施基本本建设项项目。 44、对设设备实行行科学管管理，购购置大型型设备必必须经过过严格的的可行性性论证。属于大型医医用设备备配置与与使用管管理办法法规定定的甲、乙类品品目的大大型医用用设备，按照规规定申请请配置许许可。 55、建立立健全医医疗设备备采购、保养、维修与与更新制制度，设设备处于于完好状状态。 66、加强强大中型型医疗设设备合理理应用情情况分析析。 77、后勤勤保障满满足临床床工作需需要。向向住院患患者提供供治疗饮饮食，其其种类、质量能

10、能够满足足患者治治疗需要要。 88、职工工对医疗疗器械和和设备的的维修服服务满意意；医务务人员及及患者对对后勤服服务满意意。 二、医疗疗质量管管理与持持续改进进 医医疗质量量管理是是医院管管理的核核心内容容和永恒恒的主题题，是不不断完善善、持续续改进的的过程。医院应应当建立立医疗质质量管理理体系。要建立立健全医医疗质量量管理组组织，严严格执行行规章制制度、技技术操作作规范、常规、标准，加强基基础质量量、环节节质量和和终末质质量管理理，建立立和完善善可追溯溯制度、监督评评价和持持续改进进机制，提高医医疗服务务能力，为患者者提供优优质、安安全的医医疗服务务，提高高医院核核心竞争争力。 评价指指标

11、（一）建建立健全全院、科科二级质质量管理理组织 考考核内容容 11、医疗疗质量管管理组织织人员结结构合理理，院、科二级级质量管管理组织织分工明明确，协协作机制制健全。 22、院长长作为医医院医疗疗质量管管理第一一责任人人，领导导医疗质质量管理理工作。 33、医疗疗质量管管理职能能部门行行使指导导、检查查、考核核、评价价和监督督职能。 44、科室室主任全全面负责责本科室室医疗质质量管理理工作。 55、医疗疗质量管管理实行行责任追追究制。 （二）实实施全程程医疗质质量管理理与持续续改进 考考核内容容 11、制定定医疗质质量管理理和持续续改进方方案并组组织实施施。 22、认真真执行医医疗质量量和医疗

12、疗安全的的核心制制度，如如首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、疑难难病例讨讨论制度度、会诊诊制度、危重患患者抢救救制度、手术分分级制度度、术前前讨论制制度、死死亡病例例讨论制制度、分分级护理理制度、查对制制度、病病历书写写基本规规范与管管理制度度、交接接班制度度、临床床用血审审核制度度等，有有效防范范、控制制医疗风风险，及及时发现现医疗质质量和安安全隐患患。 33、加强强医疗质质量关键键环节、重点部部门和重重要岗位位的管理理。 44、加强强全员质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力，严格执执行医疗疗技术操操作规范范和常规规

13、。医务务人员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。 55、通过过检查、分析、评价、反馈等等措施，持续改改进医疗疗质量。 （三）医医疗技术术管理 医医院的医医疗技术术服务应应与其功功能、任任务和业业务水平平相适应应。开展展的医疗疗技术应应当是其其执业诊诊疗科目目内的成成熟医疗疗技术，符合国国家有关关规定，并且具具有相应应的专业业技术人人员、支支持系统统，能确确保技术术应用的的安全、有效。 考考核内容容 11、医疗疗技术管管理符合合国家有有关规定定。建立立健全并并认真贯贯彻落实实医疗技技术准入入、应用用、监督督、评价价制度，并建立立完善医医疗技术术损害处处置预案案。建立立医疗技

14、技术风险险预警机机制，并并组织实实施。 22、具有有与开展展的技术术或项目目相适应应的技术术力量、设备与与设施，以及确确保患者者安全的的方案。当技术术力量、设备和和设施发发生改变变，可能能影响到到医疗技技术的安安全和质质量时，应当中中止该技技术。按按规定进进行评估估后，符符合规定定的，方方可重新新开展。 33、对新新开展的的医疗技技术的安安全、质质量、疗疗效、费费用等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现医医疗技术术风险，并采取取相应措措施，以以避免医医疗技术术风险或或将其降降到最低低限度。 44、建立立新开展展的医疗疗技术档档案，以以备查。 55、进行行医疗技技术科研研，必须须符合

15、伦伦理道德德规范，按规定定审批。在科研研过程中中，充分分尊重患患者的知知情权和和选择权权，并注注意保护护患者安安全。同同时，不不得向患患者收取取相关费费用。 66、不得得应用未未经批准准或安全全性和有有效性未未经临床床实践证证明的技技术。 （四）主主要专业业部门质质量管理理与持续续改进 11、非手手术科室室质量管管理与持持续改进进 考考核内容容 （1）住住院患者者均有适适宜的诊诊疗计划划。 （2）持持续提高高诊断、治疗质质量，包包括：诊诊断准确确，治疗疗安全、及时、有效、经济。 （3）加加强运行行病历的的监控与与管理，重点检检查与医医疗质量量和患者者安全相相关的内内容。 （4）重重点考核核卫生

16、行行政部门门规定的的单病种种和本科科前5位位住院病病种。 22、手术术科室质质量管理理与持续续改进 考考核内容容 （1）住住院患者者均有适适宜的诊诊疗计划划。 （2）持持续提高高诊断、治疗质质量，包包括：诊诊断准确确，治疗疗安全、及时、有效、经济。 （3）实实行手术术分级管管理制度度，重大大手术报报告、审审批制度度。 （4）严严格执行行大中型型手术术术前讨论论制度，重点是是：术前前诊断、手术适适应证、术式、麻醉与与输血选选择、预预防性应应用抗菌菌药物等等。 （5）围围手术期期管理措措施到位位： 术术前：诊诊断、手手术适应应证明确确，术式式选择合合理，患患者准备备充分，与患者者签署手手术和麻麻醉

17、同意意书、输输血同意意书等。手术查查对无误误； 术术中：意意外处理理措施果果断、合合理，术术中改变变术式等等及时告告知家属属或代理理人等； 术术后：术术前诊断断与病理理诊断相相符，并并发症预预防措施施科学，术后观观察及时时、严密密，早期期发现并并发症并并妥善处处理。 （6）麻麻醉安全全管理：麻醉工工作程序序规范，术前麻麻醉准备备充分，麻醉意意外处理理及时、正确，输血正正确，麻麻醉复苏苏实施全全程观察察等。 （7）采采取有效效措施，缩短择择期手术术患者术术前平均均住院日日。 （8）加加强运行行病历的的监控与与管理，重点检检查与医医疗质量量和患者者安全相相关的内内容。 （9）重重点考核核卫生行行政

18、部门门规定的的单病种种和本科科前5位位住院病病种。 33、门诊诊工作质质量管理理与持续续改进 考考核内容容 （1）依依据工作作量及需需求，合合理安排排专业技技术人员员，提高高门诊确确诊能力力，保证证门诊诊诊疗质量量。 （2）医医疗文书书书写规规范。 44、急诊诊质量管管理与持持续改进进 考考核内容容 （1）急急诊专业业设置合合理，人人员相对对固定。值班医医师能够够胜任急急诊抢救救工作。 （2）建建立急诊诊、入院院、手术术“绿色通通道”，急诊诊服务及及时、安安全、便便捷、有有效。急急诊留观观时间平平均不超超过722小时。重点检检查急诊诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等等环节

19、。 （3）急急诊抢救救工作及及时，由由上级医医师进行行指导或或主持。急危重重症患者者抢救成成功率较较高。 （4）加加强运行行病历的的监控与与管理，重点检检查与医医疗质量量和患者者安全相相关的内内容。 （5）急急救设备备齐备完完好，满满足急救救工作需需要。医医护人员员能够熟熟练、正正确使用用。 55、重症症监护病病房质量量管理与与持续改改进 考考核内容容 （1）设设置符合合效益原原则，人人力资源源配置专专业化，保证临临床工作作需要。重点考考核专业业技术人人员的业业务水平平。 （2）医医务人员员坚守岗岗位，严严密观察察患者病病情变化化。 （3）严严格执行行患者入入、出重重症监护护病房标标准。 （4

20、）加加强运行行病历的的监控与与管理，重点检检查与医医疗质量量和患者者安全相相关的内内容。 （5）设设备、设设施以及及相关医医技科室室的服务务能够保保证临床床工作需需要。 66、传染染病管理理 考考核内容容 （1）严严格执行行传染病病防治的的法律、法规、规章和和技术操操作规范范、常规规。建立立健全规规章制度度并组织织实施，有效预预防和控控制传染染病的传传播和医医源性感感染。 （2）有有专门部部门或人人员负责责传染病病疫情报报告工作作，并按按照规定定报告；具备网网络直报报条件的的医院按按照规定定进行网网络直报报。 （3）感感染性疾疾病科或或传染病病科建设设符合规规定。 （4）定定期对工工作人员员进

21、行传传染病防防治知识识和技能能的培训训。 77、临床床检验质质量管理理与持续续改进 考考核内容容 （1）贯贯彻落实实病原原微生物物实验室室生物安安全管理理条例等有关关规定。 （2）临临床检验验实验室室集中设设置，统统一管理理，资源源共享。实验室室管理统统一标准准，统一一质控，保证质质量。 （3）临临床检验验实验室室布局与与流程应应当安全全、合理理，并符符合医院院感染控控制和生生物安全全要求。 （4）临临床检验验项目满满足临床床需要，并能提提供244小时急急诊检验验服务。 （5）落落实全面面质量管管理与改改进制度度，按照照规定开开展室内内质控、参加室室间质评评。没有有质控的的临床检检验项目目或科

22、研研项目，不得以以创收为为目的，不得向向临床出出具检验验报告。 （6）检检验报告告及时、准确、规范，有审核核制度。 （7）遵遵守检验验项目和和检测仪仪器操作作规程，定期校校准检测测系统，并及时时淘汰经经检定不不合格的的设备与与试剂。 （8）患患者、医医师与护护理人员员对检验验部门服服务满意意。 88、病理理质量管管理与持持续改进进 考考核内容容 （1）病病理工作作能够满满足临床床工作需需要。 （2）建建立并执执行标本本核对制制度。 （3）病病理报告告及时、准确、规范，有审核核制度。 （4）冰冰冻切片片与石蜡蜡切片的的诊断符符合率较较高。 （5）病病理切片片、蜡块块保存符符合规定定。 （6）患患

23、者、医医师与护护理人员员对病理理部门服服务满意意。 99、医学学影像质质量管理理与持续续改进 考考核内容容 （1）专专业设置置及其设设备、设设施满足足临床需需要，能能提供224小时时急诊检检查服务务。 （2）执执行技术术操作规规范，实实行科学学的质量量控制标标准，开开展临床床随访,定期进进行质量量评价。 （3）医医学影像像资料质质量符合合临床工工作要求求。 （4）报报告及时时、准确确、规范范，有审审核制度度。 （5）环环境保护护与个人人防护达达到标准准。 （6）患患者、医医师与护护理人员员对医学学影像部部门服务务满意。 110、药药事质量量管理与与持续改改进 考考核内容容 （1）贯贯彻落实实药

24、品品管理法法、医疗机机构药事事管理暂暂行规定定、抗菌药药物临床床应用指指导原则则和处方管管理办法法（试行行）等等有关规规定。 （2）药药学部门门布局合合理，管管理规范范，能为为患者提提供安全全、及时时、人性性化的服服务。 （3）药药品供应应满足临临床需要要。建立立突发事事件药品品供应与与药事管管理机制制。 （4）药药学部门门要建立立 “以病人人为中心心” 的药药学管理理工作模模式，开开展以合合理用药药为核心心的临床床药学工工作。制制定、落落实药事事质量管管理规范范、考核核办法并并持续改改进。 （5）药药学专业业技术人人员负责责合理用用药的监监督、指指导、评评价，开开展药物物安全性性监测，特别是

25、是对用药药失误、滥用药药物的监监测。指指导医师师开展药药物不良良反应监监测和报报告，开开展抗菌菌药物临临床应用用监测，协助临临床做好好细菌耐耐药监测测。为患患者提供供合理用用药的咨咨询服务务，积极极推广个个体化给给药方案案。禁止止非药学学专业技技术人员员从事药药学技术术工作。 （6）开开展临床床药学工工作，建建立临床床药师制制。临床床药师数数量合理理，负责责临床药药物遴选选、处方方审核，参与查查房、会会诊等。 （7）加加强对特特殊管理理药品的的管理，包括毒毒性药品品、麻醉醉药品、精神药药品、放放射药品品购置、使用与与安全保保管。 （8）患患者与医医师、护护理人员员对药学学部门服服务满意意。 1

26、11、输输血质量量管理与与持续改改进 考考核内容容 （1）落落实献献血法和临临床用血血管理办办法、临床床输血技技术规范范等有有关规定定。医院院严禁非非法擅自自采血。 （2）具具备为临临床提供供24小小时供血血服务的的能力，满足临临床需要要。 （3）建建立质量量监测、考核和和信息反反馈制度度。 （4）制制定、实实施控制制输血感感染的方方案，严严格执行行输血技技术操作作规范。 （5）落落实临床床用血申申请、登登记制度度，履行行用血报报批手续续，执行行输血前前检验和和核对制制度。完完善输血血反应及及输血感感染疾病病的登记记、报告告和调查查处理制制度。 （6）掌掌握输血血适应证证，科学学、合理理用血。

27、 112、医医院感染染管理与与持续改改进 考考核内容容 （1）根根据国家家有关的的法律、法规、规章和和规范、常规，制定并并落实医医院感染染管理的的各项规规章制度度。 （2）医医院的布布局、设设施和工工作流程程符合医医院感染染预防与与控制的的要求。 （3）落落实医院院感染的的监测、诊断和和报告制制度。 （4）加加强对医医院感染染控制重重点部门门的管理理，包括括感染性性疾病科科、口腔腔科、手手术室、重症监监护室、新生儿儿病房、产房、内窥镜镜室、血血液透析析室、导导管室、临床检检验部门门和消毒毒供应室室等。 （5）医医务人员员严格执执行无菌菌技术操操作、消消毒隔离离工作制制度、手手卫生规规范。 （6

28、）按按规定可可以重复复使用的的医疗器器械，应应当进行行严格的的消毒或或者灭菌菌。 （7）合合理使用用抗菌药药物，开开展耐药药菌株监监测。 113、病病案质量量管理与与持续改改进 考考核内容容 （1）贯贯彻落实实医疗疗事故处处理条例例、病历书书写基本本规范（试行）和医疗机机构病历历管理规规定等等有关规规定。 （2）医医疗文书书书写及及时、准准确、完完整、规规范。 （3）建建立、健健全病历历全程质质量监控控、评价价、反馈馈制度，提高甲甲级病历历率。 （4）建建立病案案管理制制度并组组织落实实。 （5）为为医疗、教学、科研提提供相关关服务；按规定定为患者者或其代代理人、卫生行行政部门门、医学学会、保

29、保险机构构、公安安、司法法等部门门复印或或复制病病历资料料，并按按规定保保护患者者隐私。 （五）护理质质量管理理与持续续改进 11、医院院有健全全的护理理管理组组织体系系，责任任明确 考考核内容容 （1）根根据医院院的功能能任务，建立完完善的护护理管理理组织体体系。 （2）护护理管理理部门实实行目标标管理责责任制，职责明明确。 （3）护护理管理理部门结结合医院院实际情情况，制制定护理理工作制制度，并并有相应应的监督督与协调调机制。 （4）设设置有护护理质量量管理委委员会进进行护理理质量管管理。 22、护理理人力资资源管理理 考考核内容容 （1）对对护士的的管理有有明确的的规定。 （2）对对各级

30、各各类护士士的资质质、各岗岗位的技技术能力力有明确确要求。 （3）对对各护理理单元护护士人力力的配置置有明确确的原则则与标准准，确保保满足实实施等级级护理的的质量与与患者安安全的需需要，病病房护士士与床位位比至少少达到00.4：1，重重症监护护室护士士与床位位比达到到2.553：11，医院院护士总总数至少少达到卫卫生技术术人员的的50%。 （4）有有紧急状状态下对对护理人人力资源源调配的的方案。 （5）有有各级各各类护士士的在职职培训计计划。 33、建立立健全护护理工作作制度、护士的的岗位职职责和工工作标准准、各科科疾病的的护理常常规和技技术操作作规程 考考核内容容 （1）有有健全的的护理工工

31、作制度度、岗位位职责、护理常常规、操操作规程程等文件件或手册册，并保保证实施施。 （2）护护士知晓晓并落实实相关护护理工作作制度、岗位职职责、护护理常规规、操作作规程。 （3）各各护理岗岗位护士士明确岗岗位职责责和工作作标准。 44、制定定并落实实护理质质量考核核标准、考核办办法和持持续改进进方案 考考核内容容 （1）建建立并实实施基础础护理质质量评价价标准。 （2）建建立并实实施专科科护理质质量标准准。 （3）建建立质量量可追溯溯的机制制，定期期与不定定期对护护理质量量标准进进行效果果评价，并体现现在持续续改进的的过程中中。 （4）按按照病病历书写写基本基基本规范范（试行行）进进行护理理文件

32、书书写，有有定期的的质量评评价。 （5）有有重点护护理环节节的管理理、应急急预案与与处理程程序。 55、临床床护理工工作以病病人为中中心，为为患者提提供基础础护理服服务和护护理专业业技术服服务，密密切观察察患者病病情变化化，正确确实施各各项治疗疗、护理理措施，提供康康复和健健康指导导，保障障患者安安全和提提高护理理工作质质量。 考考核内容容 （1）临临床护理理工作体体现人性性化服务务，要体体现患者者知情同同意与隐隐私保护护的责任任。 （2）基基础护理理与等级级护理的的措施到到位。 （3）护护士对住住院患者者的用药药、治疗疗提供规规范服务务。 （4）对对实施围围手术期期护理的的患者有有规范的的术

33、前访访视和术术后支持持服务制制度与程程序。 （5）提提供适宜宜的康复复和健康康指导。 （6）各各种医技技检查的的护理措措施到位位。 （7）密密切观察察患者病病情变化化，根据据要求正正确记录录。 66、保证证对危重重症患者者的护理理质量 考考核内容容 （1）对对危重患患者有护护理常规规，措施施具体，记录规规范完整整。 （2）护护理管理理部门对对急诊科科、重症症监护病病房、手手术室、血液净净化等部部门进行行重点管管理，定定期检查查、改进进。 （3）能能够保证证监护仪仪的有效效使用。 （4）保保证对危危重患者者实施安安全的护护理操作作。 （5）保保证呼吸吸机使用用、管路路消毒与与灭菌的的可靠性性。

34、（6）建建立与完完善护理理查房、护理会会诊、护护理病例例讨论制制度。 77、制定定并实施施护理差差错报告告和管理理制度 考考核内容容 （1）建建立与实实施护理理差错报报告和管管理制度度。 （2）完完善专项项护理质质量管理理制度，如各类类导管脱脱落、患患者跌倒倒、压疮疮等。 （3）能能够应用用对护理理差错评评价的结结果，改改进相应应的运行行机制与与工作流流程、工工作制度度。 88、手术术室与中中心供应应室的管管理 考考核内容容 （1）手手术室与与中心供供应室工工作流程程合理，符合预预防和控控制医院院感染的的要求。 （2）制制定并实实施相关关的工作作制度、程序、操作常常规。 （3）与与临床保保持良

35、好好的沟通通机制，满足住住院患者者的需要要。 三、医疗疗安全 医医院应当当采取有有效措施施，加强强医疗服服务全程程的安全全监督管管理，保保障就诊诊者、工工作人员员以及其其他来院院人员的的安全。特别是是要有效效预防医医疗事故故以及其其他意外外事故造造成的人人身损害害。 评价指指标 （一）医医疗服务务安全 考考核内容容 11、加强强医疗服服务安全全管理，坚持“严格要要求、严严密组织织、严谨谨作风”，开展展医疗服服务安全全监督、评价、改进工工作。 22、开展展全员医医疗服务务安全教教育，树树立医疗疗服务安安全意识识。 33、定期期开展医医疗质量量和医疗疗服务安安全分析析，努力力减少医医疗安全全隐患。

36、 44、制定定重大医医疗过失失行为和和医疗事事故防范范预案，及时报报告、分分析、处处理重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故。 55、有防防范非医医疗因素素引起的的意外伤伤害事件件的措施施。 66、有保保护医务务人员职职业安全全的措施施。 （二）建建筑、设设备、设设施安全全 考考核内容容 11、建筑筑应当符符合综综合医院院建筑设设计规范范。 22、设备备、设施施安全运运转，防防止漏电电、漏气气、漏水水等。 33、消防防通道畅畅通，无无障碍。消防设设备齐全全，标志志醒目，专人管管理，设设有消防防预警系系统。有有火灾事事故的应应急预案案并定期期演练。遇紧急急状态时时有与外外界通讯讯联络的的可靠方方式和

37、安安全畅通通的疏散散路线。 44、具有有双路供供电系统统和自备备发电配配送能力力，保证证手术室室、导管管室、产产房、重重症监护护病房、急诊科科、血液液透析室室、输血血科（血血库）等等重点部部门的用用电需要要。 55、医疗疗废物及及污水处处理符合合有关规规定。 （三）危险物物品及要要害部门门安全 考考核内容容 11、建立立医用放放射性物物质、剧剧毒试剂剂等危险险物品的的安全管管理制度度并认真真落实。 22、有处处理放射射事故等等意外事事件的预预案。 33、加强强对放射射科、检检验科、医用氧氧舱、同同位素室室、氧气气供应室室、危险险品仓库库、配电电室、压压力容器器及电梯梯等重要要部门的的安全管管理

38、。 四、医院院服务 坚坚持“以病人人为中心心”，树立立良好的的服务理理念和意意识，加加强职业业道德和和医德医医风建设设，充分分体现尊尊重患者者、关爱爱患者、方便患患者、服服务患者者的人文文精神。要不断断改善服服务态度度，转变变服务作作风，做做到服务务形式多多样化和和规范化化，服务务流程合合理、便便捷，医医疗收费费合理、透明，并持续续改进。尊重和和维护患患者的合合法权益益，构建建和谐的的医患关关系，不不断满足足患者的的医疗服服务需求求。 评价指指标 （一）维护患患者合法法权益 考考核内容容 11、能够够提供多多层次的的医疗护护理服务务，满足足患者不不同层次次的需求求。 22、尊重重和维护护患者的

39、的知情同同意权、隐私权权、选择择权等权权利。按按照法律律、法规规、规章章等有关关规定，进行临临床试验验、药品品试验、医疗器器械试验验、手术术、麻醉醉、输血血以及特特殊检查查、特殊殊治疗等等，应当当获得患患者的书书面知情情同意。进行医医患沟通通时，应应当使用用患者及及其家属属易于接接受的方方式和理理解的语语言。在在医疗服服务过程程中，应应当保护护患者的的隐私。 33、适时时发布有有关医疗疗服务信信息，如如单病种种平均住住院日、单病种种费用等等。 44、建立立并落实实医患沟沟通制度度。 55、及时时、妥善善处理和和反馈患患者的投投诉。 66、尊重重患者的的民族风风俗习惯惯及宗教教信仰。 （二）服服

40、务行为为和医德德医风 考考核内容容 11、贯彻彻落实法法律、法法规、规规章等有有关规定定。尊重重、关爱爱患者，主动、热情、周到、文明服服务患者者。 22、有医医德医风风建设的的制度、奖惩措措施并认认真落实实。 33、严禁禁使用无无批号、过期、变质、失效药药品，或或者擅自自生产、销售、使用未未经批准准的制剂剂。 44、不得得索要、收受患患者红包包、物品品、有价价证券和和谋取其其他不正正当利益益。 55、不得得索要、收受医医疗器械械、药品品、试剂剂等生产产、销售售企业或或人员以以各种名名义、形形式给予予的回扣扣、统方方费、开开单提成成等。 66、严禁禁通过介介绍患者者到其他他单位检检查、治治疗或购

41、购买药品品、医疗疗器械等等收取回回扣或提提成。 77、严禁禁利用回回扣或提提成以及及其他不不正当手手段诱使使其他医医疗机构构及其医医务人员员转诊患患者。 88、严禁禁推诿、拒诊患患者。 99、患者者和社会会对医疗疗服务比比较满意意。 （三三）服务务环境和和服务流流程 考考核内容容 11、门诊诊应当提提供就诊诊咨询、导诊以以及其他他便民服服务。 22、服务务环境和和设施清清洁、舒舒适、温温馨，服服务标识识规范、清楚、醒目。 33、入院院与出院院、诊断断与治疗疗、转科科与转院院等连续续性服务务流程合合理、便便捷。 44、优化化流程，简化环环节。挂挂号、划划价、收收费、取取药、采采血等服服务窗口口的

42、数量量、布局局合理，缩短患患者等候候时间。 55、采取取有效措措施，提提高医技技科室工工作效率率，缩短短出具检检验、检检查报告告时间。 66、会诊诊医师按按规定及及时到位位。 （四）严严格价格格管理，杜绝不不合理收收费 11、因病病施治，合理检检查、合合理用药药、合理理收费。无自定定收费项项目、超超标收费费、重复复收费、分解收收费和比比照项目目收费等等现象。 22、不得得设立账账外账和和“小金库库”。严禁禁将医务务人员的的收入与与科室经经济效益益挂钩。 33、执行行国家有有关药品品、高值值耗材集集中招标标采购政政策规定定，对中中标药品品、高值值耗材按按照合同同采购，合理使使用。 44、不得得向

43、患者者收取有有关临床床试验、药品试试验、医医疗器械械试验以以及为评评价试验验效果进进行的相相关检验验、检查查费用。 55、实行行医疗服服务价格格公示制制度。向向社会公公开收费费项目和和标准，建立完完善价格格公示制制、查询询制、费费用清单单制，提提高收费费透明度度。能够够及时答答复患者者的费用用查询。 66、费用用结算方方式便捷捷。 五、医医院绩效效 医医院应当当遵循社社会主义义市场经经济和医医疗卫生生事业发发展的内内在规律律，始终终把社会会效益放放在首位位，履行行社会责责任和义义务。加加强科学学、规范范管理，建立良良好的激激励与约约束机制制，开源源节流，加强成成本核算算，充分分利用现现有资源源

44、，不断断提高医医院的效效率，保保障人民民健康。 评价指指标 （一）社社会效益益 考考核内容容 11、在医医疗服务务过程中中，始终终把社会会效益放放在首位位，履行行相应的的社会责责任和义义务。 22、认真真完成卫卫生下乡乡、支农农、对口口支援贫贫困地区区、组派派救灾医医疗队等等政府指指令性任任务，积积极参加加政府组组织的社社会公益益性活动动。 33、承担担突发公公共卫生生事件和和重大灾灾害事故故紧急救救治任务务。 44、积极极开展健健康教育育、科普普宣传，普及防防病知识识，不断断提高公公民健康康意识。 （二）工作效效率 考考核内容容 11、医院院年门诊诊人次、急诊人人次、急急诊抢救救人次、手术人

45、人次、入入出院人人次。 22、医师师人均每每日担负负诊疗人人次，医医师年均均出院人人次，医医师人均均每日担担负住院院床日。 33、平均均住院日日、平均均开放病病床数、实际开开放总床床日数、实际占占用总床床日数、出院者者占用总总床日数数、病床床使用率率、病床床周转次次数。 44、门诊诊患者人人均医疗疗费用、门诊患患者人均均药品费费用、住住院患者者人均医医疗费用用、住院院患者人人均药品品费用、住院床床日平均均费用、门诊处处方人均均费用，与上年年度的比比较。 （三）经经济运行行状态 考考核内容容 11、药品品收入及及占总收收入的百百分比，药品进进销差价价收入及及占总收收入的百百分比，与上年年度的比比

46、较。 22、单价价在20000元元以上的的一次性性耗材收收入占医医疗收入入的百分分比。 33、医疗疗服务收收入占业业务收入入的百分分比及与与上年度度的比较较。 44、百元元业务收收入的业业务支出出、每职职工平均均业务收收入、人人员经费费占业务务支出比比例。 55、资产产负债率率、固定定资产净净值率、固定资资产增长长率、净净资产增增长率、固定资资产收益益率、流流动资产产收益率率。 66、流动动比率和和速动比比率。 77、成本本核算。 六、部分分统计指指标 法法定传染染病报告告率 重重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故报告率率 临临床试验验、药品品试验、医疗器器械试验验、手术术、麻醉醉、特殊殊检查、

47、特殊治治疗履行行患者告告知率 完完成政府府指令性性任务比比例 入入出院诊诊断符合合率 手手术前后后诊断符符合率 临临床主要要诊断、病理诊诊断符合合率 CCT检查查阳性率率（无此此设备的的不做要要求） MMRI检检查阳性性率（无无此设备备的不做做要求） 大大型X光光机检查查阳性率率（无此此设备的的不做要要求） 急急危重症症抢救成成功率 无无菌手术术切口甲甲级愈合合率 无无菌手术术切口感感染率 麻麻醉死亡亡率 尸尸检率 医医院感染染率 医医院感染染漏报率率 临临床检验验室内质质控、室室间质评评项目及及结果 普普通门诊诊具有主主治医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的本院院医师比比例 院院内急会会

48、诊到位位时间 急急诊留观观时间 急急救物品品完好率率 甲甲级病历历率 处处方合格格率 开开展成分分输血比比例 全全血和成成分输血血适应证证合格率率 医医疗事故故发生件件数、等等级、责责任程度度 挂挂号、划划价、收收费、取取药、采采血等服服务窗口口等候时时间 检检验、心心电图、超声、影像常常规检验验检查项项目自检检查开始始到出具具结果时时间 术术中冰冻冻病理自自送检到到出具结结果时间间 平平均住院院日 择择期手术术患者术术前平均均住院日日 同同一病例例七日内内再住院院率 病病床使用用率 病病床周转转次数 药药品收入入占业务务收入比比例 基基础护理理合格率率 危危重患者者护理合合格率 医医疗器械械

49、消毒灭灭菌合格格率 病病房床位位与病房房护士比比例 职职工对医医院管理理组织机机构和领领导工作作满意度度 患患者、医医师与护护理人员员对检验验科服务务满意度度 患患者、医医师与护护理人员员对医学学影像部部门服务务满意度度 患患者与医医师、护护理人员员对药学学部门服服务满意意度 患患者、医医务人员员对医院院后勤服服务满意意度 社社会对医医疗服务务满意度度 七、三三级综合合医院指指标参考考值 法法定传染染病报告告率1000% 重重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故报告率率1000% 临临床试验验、药品品试验、医疗器器械试验验、手术术、麻醉醉、特殊殊检查、特殊治治疗履行行患者告告知率1100% 完完成

50、政府府指令性性任务比比例1000% 年年门（急急）诊患患者中外外埠患者者比例15% 年年出院患患者中外外埠患者者比例30% 入入出院诊诊断符合合率95% 手手术前后后诊断符符合率95% 临临床主要要诊断、病理诊诊断符合合率60% CCT检查查阳性率率70% MMRI检检查阳性性率70% 大大型X光光机检查查阳性率率70% 急急危重症症抢救成成功率80% 疑疑难病症症好转率率90% 无无菌手术术切口甲甲级愈合合率97% 无无菌手术术切口感感染率0.55% 麻麻醉死亡亡率0.002% 尸尸检率15% 医医院感染染率10% 医医院感染染漏报率率10% 临临床化学学室间质质评全年年平均及及格（VVIS1200） 血血液学室室间质评评全年平平均及格格（改良良偏离指指数DII2） 免免疫室间间质评全全年平均均成绩在在全国平平均水平平以上 细细菌室间间质评全全年鉴定定正确率率80% 普普通门诊诊具有副副主任医医师以上上专业技技术职务务任职资资格的本本院医师师比例60% 院院内急会会诊到位位时间10分分钟 急急诊留观观时间48小小时 急急救物品品完好率率1000% 甲