从指南变迁看临床实践中的血脂管理

1、从指南变迁看临床实践中的血脂管理作者医院第一页，共三十八页。European Heart Journal 2011;32:17691818 2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表第二页，共三十八页。新指南，新改变高危/极高危，特别是冠心病人群启动他汀治疗逐渐脱离基线LDL-C水平限制改变一：第三页，共三十八页。European Heart Journal 2011;32:17691818患者类型LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/LCHD人群生活方

2、式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级a/Aa/A/A/A/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均应启动他汀治疗2011 ESC/EAS指南：大多冠心病患者需要立即启动他汀治疗第四页，共三十八页。指南启动值2004 NCEP ATP 更新LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2011 ESC/EAS指南立即启动ACS指南启动值2004 NCEP ATP 更新LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考虑)2007 中国指南LDL-C 100mg/dl2011 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗稳定性冠心病指南变迁：冠心病他汀治

3、疗逐渐脱离基线LDL-C限制3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239第五页，共三十八页。新指南，新改变需要强化他汀治疗的极高危人群更宽泛改变二：第六页，共三十八页。指南变迁：需要强化他汀治疗的极高危人群更宽泛中国成人血脂异常防治指南（2007） 2011 ESC/EAS指南极高危: 1) 急性冠脉综合征 2) 缺血性心血管疾病+糖尿病极高危:1) CVD：通过侵入或

4、非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）2) T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)3) 中重度CKD(GFR10% 高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15%高危:1) 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)2) 5%SCORE评分300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a /B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L (70

5、mg/dL) a /C第八页，共三十八页。新指南，新改变强化他汀治疗的目标值更低改变三：第九页，共三十八页。指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 更新极高危100mg/dL (可选70mg/dL)2007 中国指南极高危80mg/dL2011 ESC/EAS指南极高危50%3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南变迁：ACS人群的LDL-C目标值

6、越来越低第十页，共三十八页。指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 更新高危100mg/dL 2007 中国指南高危100mg/dL2011 ESC/EAS指南极高危50%3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南变迁：稳定性冠心病人群的LDL-C越来越低，与ACS人群一致第十一页，共三十八页。小 结2011 ESC/EAS血脂指南再次强调：极高危/

7、高危人群要尽早启动 更加强化的他汀治疗第十二页，共三十八页。回归临床实践，如何实施胆固醇管理?从中国血脂指南寻找答案参照国际上血脂防治研究的进展和经验，结合中国实情，制定中国血脂指南以循证医学的证据达成的共识，指导中国血脂异常防治工作第十三页，共三十八页。如何运用中国血脂指南？以道御术指南精髓纷繁的临床问题 危险评估因人而异 高危人群强化治疗 血脂达标贵在坚持第十四页，共三十八页。危险评估因人而异第十五页，共三十八页。患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险

8、因素的综合危险。根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。 指南指出：危险评估是胆固醇管理的必要前提第十六页，共三十八页。基于危险评估， 关于胆固醇“正常值”的认识理念发生转变一刀切依据血脂化验单箭头是否升高个体化诊治评估心血管病综合危险，不同人群的“正常值”不尽相同第十七页，共三十八页。*心血管危险因素包括吸烟、肥胖(BMI 28kg/m2 )、HDL-C45岁，女性55岁)TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl无

9、高血压且其他危险因素数* 20%冠心病等危症第十九页，共三十八页。依据危险评估，治疗目标值不尽相同中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页危险等级治疗目标值 mg/dl(mmol/L)低危:（10年危险性5%）LDL-C160 (4.1)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C130 (3.4)高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15%LDL-C100 (2.6)极高危: 1) 急性冠脉综合征 2) 缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C80 (2.1)第二十页，共三十八页。小结：血脂异常的治疗原则 心血管危险因素及伴随疾病 血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达

10、标第二十一页，共三十八页。高危人群强化治疗第二十二页，共三十八页。临床常见的高危/极高危患者类型极高危急性冠脉综合征冠心病+糖尿病高危稳定型冠心病糖尿病稳定性心绞痛陈旧性心梗PCI/CABG术后有客观缺血证据第二十三页，共三十八页。极高危急性冠脉综合征冠心病+糖尿病高危稳定型冠心病糖尿病稳定性心绞痛陈旧性心梗PCI/CABG术后有客观缺血证据高危/极高危患者需要强化他汀治疗2.1mmol/L (80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L (100mg/dL)第二十四页，共三十八页。Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基线LDL-C2mmol/L，也能

11、从他汀治疗中获益积极 vs. 常规他汀 vs. 对照所有研究最新CTT(2010)汇总分析：强化他汀 获益更多第二十五页，共三十八页。PROVE IT研究：ACS患者中，阿托伐他汀强化治疗将LDL-C降至80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)治疗4个月时的LDL-C (mg/dL)26.122.220.420.4治疗后 LDL-C (mg/dL)低些更好高些更好40 (n=193)4060 (n=631)6080 (n=576)80100 (n=256)HR参照组，设为10.80 (0.59, 1.07)0.67 (0.50, 0.92)0

12、.61 (0.40, 0.91)012051015202530患者 (%) *主要终点：全因死亡、MI、卒中、因UA再次住院、血运重建（30天内）第二十七页，共三十八页。*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352主要终点事件累积发生率 %时间(年)阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P=0.0002012345600.020.040.080.100.120.14R

13、R 220.06TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，进一步降低主要终点事件稳定性冠心病患者(N=10,001)第二十八页，共三十八页。LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352致死或非致死性卒中累积发生率00.020.01P=0.02阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR250.030.04时间(年)0123456TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低第二十九页，共三十八页。极高危急

14、性冠脉综合征冠心病+糖尿病高危稳定型冠心病糖尿病稳定性心绞痛陈旧性心梗PCI/CABG术后有客观缺血证据2.1mmol/L (80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L (100mg/dL)小结：强化他汀治疗，牢记两个数值第三十页，共三十八页。血脂达标贵在坚持第三十一页，共三十八页。LDL-C降低LDL-C达标是前提最终目的：稳定斑块，降低事件充分发挥他汀的临床获益，冠心病患者积极强化他汀治疗血脂达标为何要坚持？胆固醇合成是一个持续的过程，减量或停药，胆固醇水平会反弹第三十二页，共三十八页。Fernie J.A. et al. European Heart Journal 2006

15、;Dec online真实高危患者使用人群（N12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。他汀治疗时间和剂量决定了获益程度治疗时间更长，获益更多治疗剂量更大，获益更多有利于短期治疗0.51.01.5比值比（95% CI）有利于长期治疗未坚持治疗治疗18个月治疗2年0.51.01.5比值比（95% CI）有利于高剂量未坚持治疗等效剂量3等效剂量4/5有利于低剂量第三十三页，共三十八页。意大利AC

16、S注册试验：术后是否坚持强化治疗与心血管预后密切相关International Journal of Cardiology 2010 onlineACS患者 (N=1,321)，出院时均给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访6年42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药他汀减量患者的心血管严重不良事件*风险比未减量患者高2.4倍 (p=0.004)*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中第三十四页，共三十八页。冠心病患者中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低冠心病患者(N=9,939), 英国全科医生研究数据库Eur Heart J. 2007.0.750.80.850