6-癫痫伴发精神障碍

1、癫痫伴发精神障碍的诊断和治疗第一页，共五十五页。 第1节概 述 癫痫的历史可能和人类的历史一样久远，人们对于癫痫的认识也经历了漫长的过程。关于癫痫发作的记载可以追溯到公元前400年，当时称之为“神圣病，认为这种病是神的超自然的力量控制了人，或者是恶魔侵人人体，因此治疗多数是求助于宗教或魔术师。 古代中国早就对癫痫有所认识，“黄帝内经中对癫痫二字有过确切的定义，“癫即癫狂，表示发作时的意识障碍，“痫即抽搐，表示发作时的痉挛状态。 现在的医学开展使人们对癫痫有了更深的认识。癫痫发作也称为痫性发作，是大脑神经元过度同步放电造成的一过性临床表现，电生理根底是神经元的异常兴奋导致过度同步放电，临床表现具

2、有突发突止的特征。第二页，共五十五页。癫痫(epilepsy)是以多种原因造成的慢性脑功能障碍为根底，以神经元过度同步放电引起反复自发并且不可预期的癫痫发作为共同特征，并易于导致躯体和社会心理不良后果的脑部疾病。 癫痫与其说是一个特异的疾病，不如说是包括了一组以反复无诱因的癫痫发作为共同特征的疾病谱。目前仍然缺乏一个世界范围内癫痫的标准定义，但普遍认可的特征包括：具有反复发作的倾向；一次以上的发作；慢性脑功能障碍是癫痫的发病根底，除了会造成反复的癫痫发作以外，还会对大脑的其他功能产生不良影响，同时长期的癫痫发作也会对患者的躯体、认知、精神心理和社会功能等多方面产生不良影响。 第三页，共五十五页

3、。癫痫和精神科关系密切，人们通过长期的观察发现，癫痫患者容易出现多种类型的精神问题、情感障碍、社会心理障碍和行为以及人格的改变等。 目前，WHO的ICD、美国的DSM，我国的CCMD，癫痫性精神障碍已经成为器质性精神障碍中一个肯定的类别，是指与癫痫有着特殊精神病理学关系的精神障碍。 癫痫性精神障碍的病症表现各异，可大致分为发作性和非发作性两种。 发作性精神障碍 可表现为感觉、知觉、记忆、思维、精神运动性发作、情绪变化及短暂精神分裂症样发作。 非发作性精神障碍 那么表现为慢性精神分裂症样精神病、情感障碍、人格改变及智力衰退等。第四页，共五十五页。1、实际研究说明多数癫痫患者都能过正常或接近正常的

4、生活，23的患者并无严重的精神及智力问题。只要能得到及时而正确的诊断和治疗，多数癫痫患者的预后是好的。大局部患者都没有器质性脑损害，智力及精神状态是正常的。2、 仅一小局部合并有器质性脑损害或频繁的发作长期得不到控制的患者可伴有智力和精神方面的障碍。特别是难治性癫痫合并精神、智力和心理障碍较多。 近年来，难治性患者的诊断和治疗有了长足的进步，及时地控制癫痫发作对于精神障碍的预防有着重要的意义。第五页，共五十五页。第二节 癫痫的分类 癫痫的临床表现非常复杂，目前国内外最为常用的分类法是癫痫发作的分类(1981)及癫痫和癫痫综合征的分类(1989)，本章做简要介绍。 一、癫痫发作的国际分类 癫痫发

5、作的分类依据临床发作的特征，并结合脑电图所查结论，原那么采用了二分法。1、即如果发作起源于局部，并且脑电图也是局灶性的起源，那么称为局部性或局灶性发作；2、如果临床表现是全面性的，并且脑电图的异常放电也是全面性的，那么称为全面性发作。 第六页，共五十五页。 (一)局部性发作 是指临床发作表现为局灶性或局部性的特征，脑电图为起源于脑的一个局部或一侧半球的异常放电。 根据发作时是否存在意识障碍又进一步区分为简单局部性和复杂局部性发作。 1简单局部发作 发作时患者的意识存在。单纯局部性发作。 2复杂局部发作 为局部起源的发作，发作时患者伴意识障碍。这种意识障碍可以发生在起病的一开始，也可以由简单局部

6、发作开展而来。 复杂局部发作时表现为意识障碍并伴感知、情感、记忆障碍等，同时有愣神、咂嘴及双手的不自主摸索动作称为自动症或精神运动型发作。第七页，共五十五页。(一)局部性发作3局部性发作继发全面化 上述两种局部发作也可能演变为全身强直阵挛发作或称大发作，有时和全面性发作不易鉴别。实际上这是一种由局部起始的继发性全身强直阵挛发作。第八页，共五十五页。(二)全面性发作 全面性发作是指临床和脑电图变化从发作一开始就同时侵犯两侧大脑半球，临床病症是双侧对称的，大局部均有意识丧失或意识障碍。 1失神发作 多见于儿童，女孩较多。临床表现为短暂的失神，此时叫之不应，两眼发直，有时伴眨眼或轻度自动症动作。一般

7、持续几秒或十几秒，一天多时发作十余次或几十次。脑电图在发作间歇期可见中短程或者不规那么的每秒三次的棘慢波综合，发作时为双侧对称同步每秒三次，棘慢波综合节律，长程爆发出现。第九页，共五十五页。(二)全面性发作 2肌阵挛发作 临床为全身型发作。表现为一瞬间的全身肌阵挛样动作，脑电图在发作间歇期可见到多棘波或单个的多棘慢波综合。发作时为对称同步出现的短暂的多棘慢波综合节律。 3强直发作 全身强直伸展并伴意识丧失，常常同时突然尖叫，有时患者因而摔倒，强直发作大局部发生于睡眠中。 4阵挛发作 多发生于儿童及幼儿，表现为两侧肢体的阵挛样抽搐且常合并意识障碍。 第十页，共五十五页。(二)全面性发作 5强直阵

8、挛发作 就是一般所谓的大发作：其临床表现为突然意识丧失并全身抽搐，典型的包括一开始的强直期及随后出现的阵挛期，持续12分钟后患者全身松弛无力、昏睡。醒后有头痛、全身乏力、酸痛等病症。 6失张力发作 经常表现为失张力后的摔倒，典型的为突然的猝倒。发作时的脑电图有些仅仅表现为单发的棘慢波综合，在很多情况下经常看不到明确的特异性放电。(三)不能分类的发作第十一页，共五十五页。二、癫痫及癫痫综合征的国际分类 国际抗癫痫联盟(ILAE)于1989年发表了癫痫及癫痫综合征的国际分类法。 按病因分 为特发性、病症性及隐源性 。 按部位分 为全面性及局部性。(一)病因分类 1特发性癫痫 2病症性癫痫 3隐源性

9、癫痫第十二页，共五十五页。1特发性癫痫 ： 为一大组癫痫综合征，其主要特点为： 发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病； 发作相对稀少； 脑电图检查背景活动正常； 一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常 神经放射检查无异常； 有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈。第十三页，共五十五页。2病症性癫痫 ： 临床上有如下特点： 年龄相关性不如原发性强； 较为明确的病因； 发作相对较多，甚至癫痫持续状态； 脑电图检查欠正常； 可有神经系统阳性体征及影像学异常； 局部患者有精神运动障碍及智力异常； 局部患者难治。3隐源性癫痫 是指一组原因未明的病症性癫痫。第十四页，共五十五页。(二)部位分类 1全

10、面性癫痫 是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电，临床发作为全身型发作，即发作自一开始就是两侧对称的，如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。 2局部性癫痫 是指由大脑某一局灶起源的癫痫放电以及临床局部型发作组成的癫痫。各种不同的局部性癫痫临床表现多种多样。 在确定为癫痫发作后，且能看出道癫痫发作的类型， 然后又能确认病因， 还必须再加上患者癫痫发作的初发年龄、 神经系统检查、神经影像检查、 引起癫痫发作的诱因以及病程等，而进行癫痫或癫痫综合征的分类。第十五页，共五十五页。 其中，颞叶癫痫是指发作起源于颞叶的癫痫类型，属于病症性或者隐源性局部性癫痫类型，是最常见的癫痫综合征之一。主要见于成年

11、人和青少年。 具体可以分为内侧颞叶癫痫和外侧颞叶癫痫，绝大多数癫痫均为内侧颞叶癫痫。多种损伤性因素都可以导致发病，海马硬化是最多见的病理改变。由于海马、杏仁体也参与了情感、记忆等功能的维持，因此，内侧颞叶癫痫患者更容易出现精神方面的问题。发作类型包括以自主神经病症、特殊感觉病症以及精神病症等为特点的简单局部性发作、多伴有自动症的复杂局部的发作等。局部患者对于药物的反响性欠佳，需要接受手术治疗。脑电图显示颞区的癫痫样放电。第十六页，共五十五页。三、难治性癫痫 经过正规的抗癫痫药物治疗，有70-80患者的发作能够完全缓解或者得到很好的控制，但是仍有小局部的患者对药物的反响性差，因此，学术界提出了难

12、治性癫痫的概念。 一般认为，应用了至少两种以上的一线抗癫痫药物治疗，药物的血浓度到达有效的范围，无严重的药物不良反响，至少观察两年以上，并且每月的发作至少四次以上，同时并无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者，称为难治性癫痫。 在成人以颞叶癫痫最为常见。第十七页，共五十五页。第三节流行病学一、癫痫的流行病学调查 癫痫是神经科的一种常见病、多发病。国外报道癫痫的发病率为每年175010万人，世界每年新发生的癫痫患者约3.5万人。根据各国的流行病学调查，患病率在4010o，开展中国家的患病率高于兴旺国家。 根据我国最新的流行病学调查，癫痫终身患病率为7.0 o ，5年内有癫痫发作的活动性癫痫的患病

13、率为4.9 o 。因此，癫痫患者在我国有700万800万，活动性癫痫的患者在500万以上，分布于全国各省市、各个年龄组及各种职业，尤以儿童及青少年为多见。癫痫患者中大局部(75)通过常规一线的抗癫痫药物治疗能够获得满意的疗效；大约25为难治性癫痫，我国目前至少有150万人以上为难治性癫痫。第十八页，共五十五页。二、癫痫患者合并精神障碍的 流行病学调查目前尚缺乏癫痫患者合并有癫痫性精神障碍详细精确的流行病学资料，多个调查研究的结果也有较大的差异。原因一方面是由于不同调查研究中方法的不同， 总体来说，在癫痫患者中的精神障碍的患病率远高于正常的人群。 来自社区、精神病医院以及癫痫诊所的资料显示，癫痫

14、患者有较高的精神方面问题，大约14的癫痫患者具有躁狂、抑郁、人格障碍以及性欲低下等问题。第十九页，共五十五页。 许多研究发现，精神障碍与发作起源于内侧颞叶结构的患者的关系更为密切。 癫痫发作控制较差的患者，即难治性病例，更容易出现精神障碍。 我国在成都对710例癫痫患者进行的调查发现，癫痫伴有持久性精神障碍者占12.6， 赵耕源(1963)报道精神障碍患者住院中，癫痫伴有明显精神异常者占25.27。第二十页，共五十五页。第四节 病因及发病机制一、癫痫的病因二、癫痫的发病机制 三、癫痫精神障碍的发生机制第二十一页，共五十五页。三、癫痫精神障碍的发生机制 对癫痫性精神障碍的产生原因有很多的研究，主

15、要包括以下几个方面的因素： (一)病理学因素 导致癫痫的器质性或者结构性病变本身就能够同时造成癫痫发作以及精神障碍。 精神障碍的临床严重程度类型和精神障碍的类型与病变部位、程度等有关，其中边缘系统结构对人的记忆、精神和情感功能等有关键的作用，累及此部位的癫痫类型，更容易出现精神行为异常。第二十二页，共五十五页。 一般认为癫痫患者伴发的精神障碍，如偏执状态、精神分裂症样状态及攻击型人格障碍与大脑优势半球的病变有关，而抑郁状态与非优势半球病变有关。 癫痫患者发作间歇期的大脑局部表现为低代谢或者低灌注的现象，提示脑功能的降低，也有可能造成精神行为问题 (二)发作的影响 癫痫发作时特别是强直阵挛发作能

16、够造成大脑一定时间的缺血缺氧，大脑兴奋性神经递质、炎性介质等的聚集，均会影响精神行为和对大脑神经元造成损伤。 (三)发作期及发作间歇期大脑异常放电的影响第二十三页，共五十五页。无论是发作期还是发作间歇期，大脑都会有异常电活动的发放，也称为癫痫性放电，这些异常的放电对正常神经环路的功能造成了干扰，在临床水平会造成精神行为障碍 (四)社会心理因素 包括公众对于癫痫患者的态度以及教育状态、工作状态和婚姻状态等的认识。社会心理因素即使在现代的社会，对于癫痫仍然存有许多误解，癫痫患者特别是癫痫发作长期得不到很好控制的难治性患者在社会生活中有“羞耻感，感觉受到孤立和无助，不可防止地会对癫痫患者造成精神和心

17、理的不良影响。 (五)其他 另外，在进行抗癫痫药物治疗的同时，抗癫痫药物所导致的精神行为障碍也引起了人们的关注。 抗癫痫药物的药理机制主要是通过作用于大脑神经元受体调节大脑的兴奋性和抑制性功能而发挥作用，也会对精神行为造成一定的影响。第二十四页，共五十五页。第五节 癫痫性精神障碍的临床表现 根据精神障碍与癫痫发作有无直接关系的分类方法，癫痫性精神障碍可以分为发作相关的精神障碍和与发作无关的发作间歇期精神障碍。 发作相关的精神障碍 包括发作期的精神障碍和发作前后的精神障碍，为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，或短暂精神分裂症样发作，发作具有突然性、短暂性及反复发

18、作的特点。 与发作无关的发作间歇期精神障碍 为分裂症样障碍、人格改变或智力损害等。这种分类方法得到了广泛应用。 一、发作期精神障碍 发作期精神障碍主要包括发作性精神运动性障碍、发作性情感障碍及短暂性精神分裂症样发作等。 发作时的各种不同病症是由病灶的部位决定的。发作时的精神障碍主要有以下几种： 第二十五页，共五十五页。1知觉障碍: 多为原始性的幻觉为简单局部性发作或者先兆，即意识保存。 (1)视觉发作： 这是一种常见的感觉病症，如看到闪光、冒金花、黑蠓 但亦可看到很复杂而完整的情景，或既往经历的重现，有时可出现错觉或感知综合障碍，后者常为视物显大症、视物显小症及视物变形症等。此外，患者还可有自

19、身幻视或自窥症。 (2)听觉发作： 出现的是内容单调的听幻觉，如耳鸣，有时可伴有眩晕 幻听的内容也可为言语声、音乐或歌曲的片段。 (3)嗅觉发作： 患者可嗅到难闻的气味，有时像烧焦了的胶皮味。 第二十六页，共五十五页。 (4)味觉发作：患者可尝到某些不愉快或特殊的味道。 2记忆障碍 :患者可体验到一种记忆障碍，例如，对某些熟悉的名字，突然不能回忆；(又称似曾相识感)； (又称旧事如新感)。 3思维障碍: 可有思维中断，患者感觉自己的思潮突然停止, 或有强迫性思维，患者的思维不受自己意愿的支配，强制性地大量涌现在脑内，并常互相缺乏联系，但意识保存。 4情感障碍: 可有发作性的恐怖、抑郁、喜悦及愤

20、怒表现。 发作性的情感障碍无明显精神因素，突然发病，时间短暂，反复出现同样内容的临床病症，有时发作常与错觉、幻觉同时存在。第二十七页，共五十五页。 5自主神经功能障碍 是指单独出现的自主神经系统功能发作，如头痛、头胀、流涎；恶心、呕吐、腹部不适、呼吸困难、心悸、出汗、竖毛、面色苍白或潮红等病症。 6自动症 最常见于复杂局部性发作。约75的颞叶癫痫有自动症发作。核心病症为意识障碍，不过常常在意识模糊的情况下作出一些目的不明确的动作或行为，或无目的、无效率的反复无意义动作。 第二十八页，共五十五页。 7非抽搐性癫痫持续状态 是指特定的癫痫发作状态，非抽搐性发作类型，常见的包括简单局部性发作、复杂局

21、部性发作以及失神发作等，如果发作持续时间超过30分钟，或者在短时间内频繁发作，那么为持续状态。 临床表现为有较深的意识障碍、有明显的定向力丧失、注意力松散以及对周围事物理解困难等。 伴有生动、鲜明、恐怖的错觉及幻觉，如看到凶恶的“鬼怪，或听到枪炮声，将周围人当作敌人与之搏斗或夺窗而逃。患者思维不连贯，并可有片段性妄想等。 自动症发作持续状态时，脑电图显示一侧或两侧的颞部导联有持续存在的异常节律性活动。 蝶骨电极导联往往能够显示前颞叶局灶性的棘波或尖波持续发放 第二十九页，共五十五页。 二、发作前后精神障碍 1发作前精神障碍：局部患者在癫痫发作前数分钟、数小时或数天出现焦虑、紧张、易激惹、冲动、

22、抑郁、冷淡等心境恶劣或一段时间的自主神经功能紊乱，如胃纳减退、面色苍白、潮红及消化不良等病症，使患者感到发作即将来临，称之为前驱病症。 2发作后精神障碍 ：发作后精神障碍可发生于任何年龄的患者。癫痫发作后的朦胧状态常发生于全身强直阵挛性发作及局部性癫痫发作后，尤其是全身强直-阵挛发作持续状态后。在发作后可出现意识模糊、定向力障碍、幻觉、妄想及兴奋等病症，其中兴奋冲动及意识模糊是常见的病症。有时幻视或幻听及妄想很明显，幻视常具有完整的结构及迫害性，以致患者企图逃避，偶然会出现意外。每次可持续510分钟到数小时或更长。发作后精神障碍时的脑电图主要表现为高波幅节律，第三十页，共五十五页。 发作前后的

23、精神障碍往往随着发作的增多而加重，但在很少的情况下，精神病症与发作的频率呈现相反的关系。这种现象也称之为“替代性精神障碍 ，即当患者存有癫痫发作时，没有精神病症，但当发作消失后和脑电图正常，却出现精神病症。 三、发作间歇期精神障碍 这类精神障碍是指一组无意识障碍，发生于两次发作之间，并且与发作本身并不直接相关。但其精神病症的病期具有迁延性，可持续数月至数年之久。包括慢性精神病状态如精神分裂症样精神病、人格改变。相对较少见，在非选择的病例中约占1030。然而，就严重程度与持续时间而言，临床上要比发作时及发作后的精神障碍更明显 。第三十一页，共五十五页。 (一)精神分裂症样精神病 它指慢性癫痫患者

24、尤其是颞叶癫痫所见出现慢性幻觉妄想性精神病，或称为“慢性癫痫性妄想性精神病。可出现精神分裂症所特有的病症，如关系妄想、被害妄想、被控制感、思维被掠夺，但以慢性妄想幻觉状态多见。也可出现思维中断、语词新作、强制性思维等。约半数有幻听，内容为迫害或命令性，常具有宗教迷信色彩，也可出现幻视、幻嗅和幻味。情感异常多为易激惹、抑郁、恐惧、焦躁，偶见欣快，也可表现情感冷淡。 精神分裂症与癫痫性精神分裂症样精神病之间存在明显的差异，癫痫性精神分裂症样精神病存在某些特征，如情感保存、频发妄想和神秘宗教体验以及较少运动性病症， 阴性病症少见且缺乏真正的思维紊乱及紧张症。幻视要比幻听更明显突出。妄想的内容缺乏组织

25、性及条理性。 一般认为，癫痫性精神病与精神分裂症之间不存在任何的精神病理差异。长期预后要比精神分裂症的好。 经过随诊患者后发现，尽管是慢性的，但精神病症有逐渐消失的趋势且很少出现人格障碍。 第三十二页，共五十五页。 (二)人格障碍 有关癫痫特别是颞叶癫痫患者出现人格障碍的研究已有不少的文献报道。人格改变特征性的临床表现包括智力及情感两局部。 人格改变以情感反响最明显，可带有“两极性。如一方面易激惹、残暴、凶狠、固执、敌视、仇恨、冲动、敏感及多疑；另一方面又表现过分客气、温顷、亲切及赞美 患者可在不同的时间内具有某一特点的倾向，但也可同时具有两个极端的特点。患者常因琐事发生冲突及攻击性行为。此外

26、，患者的思维缓慢、粘滞和内容贫乏。 在过去的几十年中，对是否存在“癫痫性人格这一问题曾引起剧烈的争论，癫痫患者被另眼看待，仍存在对于癫痫患者的偏见，只有通过共同不懈的努力，才能改变这一局面，使癫痫患者享有充分的社会权利。目前，对于“癫痫性人格的直接否认就是出于这一方面的努力。第三十三页，共五十五页。 四、与发作可能有关的行为障碍 (一)解离障碍 一局部癫痫患者，特别是颞叶癫痫患者，容易出现解离障碍，表现为人格解体感和不真实感。 (二)心境障碍 患者可以单独罹患抑郁或焦虑，但在大多数情况下，抑郁或焦虑是同时并存的。抑郁或焦虑两种病症的出现也可能与患者生活环境的改变、癫痫的存在以及抗癫痫药物的治疗

27、无明显关系。 第三十四页，共五十五页。(三)暴力冲动 有关暴力行为与癫痫的相关关系问题争论已久。来自监狱调查的一些报告认为，在监狱中犯人的癫痫患病率较普通人群高。在癫痫发作时出现的攻击性行为一般是突然的、毫无方案性的，持续时间平均约29秒，多在复杂局部性癫痫发作中出现。 在癫痫发作中直接的攻击行为是十分罕见的，而一些所谓犯罪性的谋杀、胡乱性的屠杀以及不可控制的精神运动性自动病症等几乎都是不可能的， Devinsky和Bear在对具有攻击性行为史的5名颞叶癫痫患者的详细观察研究结果说明，癫痫发作期的攻击性行为是十分少见的。 第三十五页，共五十五页。 (四)性功能障碍 性功能障碍多见于癫痫患者，许

28、多报道性功能障碍常见于颞叶癫痫患者。男性癫痫患者的性欲减低、阳痿及早泄是最常见的病症 。但也有人认为，许多癫痫患者的性心理不成熟、依赖性强、缺乏性交的技能和社会适应能力不良是引起性功能障碍的原因。 (五)自杀 癫痫患者的自杀率高于非癫痫人群45倍，颞叶癫痫患者更高。事实上，尝试自杀的患者多伴有人格改变和精神病的障碍，有时发作时出现的幻觉，让患者受到自杀的暗示，也能够造成自杀行为。第三十六页，共五十五页。 (六)智力障碍及痴呆 近来许多学者的临床观察说明仅有少数癫痫患者出现智力低下。 Lennox报道在1905例癫痫患者中，智力有轻度低下者占22，中度低下者占12，严重低下者占2。因此约有23的

29、癫痫患者智力正常，17的患者智力明显低下。其他学者所报道的明显智力衰退发生率亦相近。 一般认为癫痫患者的发病年龄越早，全身强直-阵挛性发作越频繁，越容易出现智力衰退及人格改变。严重者多系进行性衰退，可开展成为痴呆。这种痴呆发生的原因较多，除脑部器质性损害外，还有遗传、心理社会因素及长期服用抗癫痫药物等因素。表现 慢性脑病综合征。首先是近事记忆力减退，再累及远记忆、理解、计算、分析及判断等能力，同时在思维、情感及行为等方面都带有癫痫的共同特点粘滞性和刻板性第三十七页，共五十五页。 五、抗癫痫药物引起的精神障碍 抗癫痫药物在控制癫痫的同时，引起精神障碍的现象也得到了人们充分的关注。 抗癫痫药物在通

30、过降低神经系统的兴奋性，治疗癫痫控制癫痫发作的同时，也会产生带来不同程度的精神行为障碍不良作用。 目前的临床能够应用的抗癫痫药物种类较多，有十余种，苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、氯硝西泮等。由于临床应用时间长，称为传统抗癫痫药物， 而在20世纪90年代上市的抗癫痫药物，如非胺酯、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、左尼沙胺、左乙拉西坦、氨基己酸等称为抗癫痫新药，针对那些传统药物治疗效果不好的难治性癫痫，主要作为添加治疗。 第三十八页，共五十五页。目前抗癫痫药物大体可以分为4类： 主要提升中枢神经系统内抑制性递质GABA的作用，如苯巴比妥、苯二氮草类等； 调节电压门控通道为主的药物：如卡马西平

31、、拉莫三嗪、丙戊酸钠等； 同时具有以上两种作用：托吡酯 其他：目前还不清楚作用机制的药物，如左乙拉西坦 第三十九页，共五十五页。 一般认为，传统药物更容易引起精神行为障碍。苯巴比妥对于认知和行为的影响非常突出。大约13以上的患者出现注意力和警觉性下降、抑郁、反响迟钝和认知功能下降等，在儿童和老年患者，常常产生多动、异常兴奋和攻击性行为异常。苯妥英钠能够产生焦虑、抑郁以及对于智力造成影响，苯二氮草类药物，如氯硝西泮，能够引起困倦和行为。异常，包括容易激惹、注意力下降、过度兴奋甚至攻击行为，特别多见于儿童，偶尔能够导致抑郁。 对于卡马西平、丙戊酸钠，研究显示没有或者仅有轻微的精神行为方面的不良作用

32、，并且还有改善作用的报道。 新药中副作用比较突出的是托吡酯，在开始用药时，特别是在快速加量期，能够产生较为明显的注意力、语言流畅的负面影响作用。第四十页，共五十五页。第六节 诊断和鉴别诊断 一、癫痫发作和癫痫的诊断 癫痫发作和癫痫的诊断是建立在完整的病史资料根底上，并结合体格检查和辅助检查进行。 (一)癫痫发作的诊断 经过人们的长期观察，归纳出癫痫发作具有的普遍的规律，即癫痫发作具有反复性、刻板性、一过性、无规律性的本质特点。 第四十一页，共五十五页。(二)癫痫诊断 根据癫痫和癫痫发作的定义，癫痫发作是一过性的临床现象，符合癫痫发作的电生理特性以及临床特征的发作性事件可以诊断为癫痫发作，但是并

33、不意味着能够诊断癫痫。需要注意： 1单次或单簇的癫痫发作仅能诊断为癫痫发作，不能诊断为癫痫。 2有诱因的癫痫发作仅能诊断为癫痫发作，不能诊断为癫痫，大脑不具有出现反复自发发作的倾向。 (三)癫痫的诊断层次 完整的癫痫诊断能够为患者提供适宜的治疗选择和大体的预后信息。 进行癫痫的诊断需要注意几个层次： 第四十二页，共五十五页。 癫痫发作的诊断：针对具有发作性事件的患者，区分发作性事件是不是癫痫发作； 癫痫发作的分类诊断：是哪一种类型的癫痫发作； 癫痫综合征的分类诊断：能不能诊断为癫痫，并区分是哪一种类型的癫痫综合征； 病因诊断：具体的病因是什么； 相关状态的评估：在有条件的情况下，对癫痫造成的躯

34、体、社会心理影响进行评估。第四十三页，共五十五页。二、检查手段 (一)脑电图 (二)神经结构影像学 神经系统一般检查发现有局灶性神经系统体征或是有局部性癫痫发作，那么需要酌情考虑安排神经影像检查。 (三)神经功能影像学第四十四页，共五十五页。三、鉴别诊断 需要与癫痫发作进行鉴别诊断的病症很多。包括昏厥、过度换气、低血糖、一过性脑缺血、不随意运动、心因性发作、发作性睡病、猝倒症，偏头痛及发作性精神病症，如癔症性状态、冲动以及小儿的屏气，各种类型的睡眠障碍等。 这些鉴别诊断都要靠详细的病史，尤其常常需要有见证人的描述和补充。 一般说来，在询问病史时要注意到如何开始发生、发生的过程、意识状态的变化与

35、发生期间伴随病症的出现、结束的状况、患者在发生前以及发生后的感受、是否有伤害行为等。 当确定是癫痫发作时，便需要判定是哪一种类型的癫痫发作，还必须再确定患者是否有第二种、第三种发作类型，有些患者可能同时有癫痫发作和非癫痫发作。第四十五页，共五十五页。四、癫痫性精神障碍的诊断 癫痫性精神障碍的诊断要符合脑器质性精神障碍的诊断标准，建立在已经明确癫痫诊断的根底上进行。精神障碍的发生与病程、癫痫相关。 1需要注意区分单纯的精神障碍的表现与癫痫发作的表现 一局部精神障碍患者的临床表现也会呈现发作性，如癔症、惊恐发作等。 2需要明确精神病症与发作的关系 如果是在癫痫发作时出现的精神病症，可以考虑发作期的

36、精神病症；如果癫痫发作后短时间内出现的精神病症，那可考虑“发作后精神障碍的诊断；发作间歇期的精神障碍往往为迁延性。如果是病程较长的癫痫患者，在癫痫发作得到控制后出现精神病症，可以考虑“替代性精神障碍。第四十六页，共五十五页。第七节癫痫性精神障碍危险性评估 六级危险性评估： 0级：无符合以下15级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行

37、为。无论在家里还是公共场合。第四十七页，共五十五页。第八节 治 疗 对于癫痫患者的精神障碍的治疗，不但需要从精神治疗方面，并且还要从积极控制癫痫发作频度方面进行努力。 一、癫痫的药物治疗 大多数癫痫的预后是好的。 一组癫痫患者经20年的长期随访，有7080的发作可在最初的5年内缓解，其中50可完全停药。一般来说，对仅有一次发作的患者可以暂不予治疗。 (一)选择药物 癫痫的药物治疗有其一般选药用药原那么，主要是： 根据发作的类型选药； 根据癫痫综合征选药； 根据特殊的病因进行治疗。 一般说来， 1.局部性发作和局部性癫痫,病症性癫痫首选卡马西平， 2.全面性发作和全面性癫痫,特发性癫痫首选丙戊酸钠，第四十八页，共五十五页。 (二)选择用量 药物的剂量在儿童按千克体重计算，成人按一般常用剂量。 选择药物用量的原那么为能够 控制发作的最低剂量。开始阶段以半量或13量用一周，如无特殊副作用即可加至足量。 要根据药物半衰期的长短来判断抗癫痫药物到达稳态浓度所需要的时间，再配合抗癫痫药物血中浓度的监测，以决定药物的最佳答案用量。 (三)选择配伍大多数患者(约80)单药治疗即可奏效。因此，对于初诊的癫痫患者提倡使用单一药物治疗， 第四十九页，共五十五页。 不能控制发作者可考虑选择联合用药，抗癫痫药物