护理文书书写规范幻灯片

1、护理文书书写规范节约护士书写时间提高基础护理质量一、护理病历更改的目的2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二、护理文书书写的重要性基本要求：客观、真实 准确、及时完整、规范三、护理病历书写基本规范四、护理记录单的适用范围1、体温单 2、长期医嘱单 3、临时医嘱单 4、护理记录单 5、新生儿护理记录单 6、产科新生儿护理记录单 7、重症监护病房护理记录单 8、手术清点记录9、单项监测记录单10、血糖监测记录单 五、我院归档护理文件1.整体护理大病历（2份/月教学、查房用）2.护理评估单取消不评估 （作为护士评估指南）3.交接记录单4.护理措施（压疮、跌倒评估等）执行记录

2、单5.巡视单等（翻身、氧疗记录等）6.血液净化治疗记录单六、我院不归档护理文件 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 七、护理记录单的填写方法七、护理记录单的填写方法5.静脉置管： 穿刺部位有无异常 敷贴情况、 导管外露长度 在位、通畅与否。七、护理记录单的填写方法6.引流管管路护理：如导尿管、引流管等（管道标识）7.皮肤情况：如压疮、出血点、破损、水肿8.病情观察及措施（符合病人的实际情况） 7:00-18:59记录用蓝笔； 1

3、9:00-次日6:59记录用 红笔书写9.入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料 经鼻胃管、肠管输注的营养液等。七、护理记录单的填写方法10.出量：患者的排泄（大小便）量呕吐量咯血量痰量胃肠减压液量胸腹腔抽出液量各种引流量等七、护理记录单的填写方法11.出入量总结：出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时在护理记录单上总结1次将总量记录在体温单前1日相应的栏目内灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量液体以毫升为单位记录七、护理记录单的填写方法 护理记录单记录内容患者一般信息病情和体征生命体征、皮肤情况，有无褥疮特殊管路压疮风险评估跌倒评估疼痛评估 护理记录单记录频次危重患者每班至

4、少记录1次一级护理：病情稳定的慢性病患者每周至少记录2次二、三级护理:患者每周至少记录1次病人病情变化随时记录护理记录频次护理等级病情变化随时记录：根据医嘱：监测生命体征 临时给药 操作治疗 输血患者出现不适主诉症状：专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情体征出现明显改变术后发热、出血、引流液异常 首次护理记录客观反应患者情况，记录无漏项，无缺项输血护理观察记录体现三个点的内容 1、输血开始时：输血开始时间及输血品种、输血量 2、输血后15分钟：输血速度及有无输血反应 3、输血结束后：输血结束时间、输血品种、输血量及有无输血反应 体温测量的频率新入院患者 每天测量体温、脉搏2次（6：0014：00）一般患者 每天测量1次（14：00）口温：37.5T38（腋温：37.2T37.7） 每天测量3次（6：0014：00 18：00）口温：38T39（腋温：37.7T38.7） 每天测量4次口温：T 39（腋温：T 38.7）每4小时测量1次物理或药物降温半小时后，复测一次体温注 意 点 ：1.危急患者抢救结束后， 6小时内据实补记。2. 护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间