手术意外险矛盾缓冲器-

1、手术意外险 矛盾缓冲器？李 文插 图文 / 子李 文插 图案案例背景据数据显示，2021 年全国医疗卫生机构的门诊 量是 73 亿人次，比上一年增长 6%，出院人数 1.91亿人，比上一年增长了 7.3%。全年统计到的医疗纠纷为 7万件左右。频频发生的暴力伤医、辱医等恶性 事件，不仅让医生感到痛心，也让医院的管理者陷入 深深思考。在 A 医院外科主任张乔化名的眼中，医患之间的信任缺失是频发医患纠纷的主要诱因之 一，而纠纷解决机制、赔偿机制的欠缺进一步加剧了医患间的矛盾。A 医院是一所三甲医院，医院拥有上千张病床， 年收治患者万余人。由于患者数量众多，近年来院内 发生的医患纠纷数量逐年递增，其中

2、因手术中或手术后出现并发症而造成的纠纷就占据了一定的比例。在医疗过程中，手术出现一些意外不可防止，这其中 医方或许并无过错，但是一旦出现这种情况，患者会 认为是医生没有做好手术，医院有责任，自己人财两空，索赔无门，由此产生医患纠纷。为此，医院赔付 了大笔的费用，更主要的是，还影响了医务人员队伍 的稳定，不仅广阔医务人员的心灵受到重创，而且一 些医护人员身体受到伤害，甚至失去了珍贵的生命。针对这一情况，张乔考虑将手术意外险引入医院。今年 1 月 24 日，北京佑安医院推出了手术、麻 醉意外保险。据介绍，目前该院开展手术意外险的科室有外科、介入科和妇产科。保险方案专门针对医院的手术量、手术类型以及

3、患者的病种情况来设计。以妇产科为例，母婴安康保险保费分为300 1000 元不等几档，出现意外可获得 4 万元至12 万元不等的赔偿。除了佑安医院，北京多家大医院也在试点手术意外险，希望通过这种保险实现风险共担，缓解医患纠纷。张乔认为，这不失为缓解医患纠纷的一种有益尝试。之前医院虽然推行过医疗责任保险，但是手术意外险和它是两回事。医疗责任保险只能解决医院的责任，而医生与患者这方面的保险却是空白，这并不合理。如果施行手术意外险，发生意外后，患者将获得一局部经济补偿，同时医院也可以将赔付风险和压力转移至保险公司，缓解医院负担，这会在一定程度上缓解局部的矛盾。为此，张乔找到副院长，向他详细诉说了引进

4、手术意外险、缓解医患纠纷的想法。“张主任，我最近也关注了手术意外险的新闻， 咱俩是不谋而合呀。副院长说道，“不过，我认为要在医院推行这个险种，还要再仔细考虑。我给你分析一下，首先，尽管手术意外险和医疗责任保险在医方责任方面有明显的区别，但两者都是以保险的形式使患者及家属获得一定的补偿，缓解医院的负担和压力。值得注意的是，之前施行医疗责任保然而保险公司方面不但保费高，而且赔付流程复杂、赔付周期长，导致发生医疗纠纷后，患者根本不找保险公司，还是习惯性地找医院，甚至在医院闹。很多时候医院不得不赔钱以息事宁人，由此埋怨保险不划算。保险公司方面，处理医患纠纷是个烫手山芋，赔付数额太高，很多保险公司一直处

5、于亏损状态。保险公司主观上不想接，客观上也没能力。这使得医疗责任保险在我国一直处于为难的境地。而要推行手术意外险，除了上面提到的，还要考虑患者接受度的问题。我国患者的风险意识不强，保险意识也不强，让他们在手术前购置手术意外险，容易使其深感负担增加，弄不好，还会认为医院和“其次，手术意外险从概念上就出现了问题。既 然是意外，表示医院在手术中没有做错事情。没有做 错事情，为什么要赔偿患者？这意味着医院成认错 误，还是暗示医师临床失误？在患者眼中，这或许成 “另外，推行手术意外险，难道就能大大缓解医 院暴力多发的趋势？引发医患纠纷的原因是多样且还有社会等方面的问题。诚然，手术意外险确实可以 分担一局

6、部风险，给予患者一定的经济补充，但要缓 “手术意外险是一个新兴事物，其开展仍处于摸 索阶段，如何正确地认知，并使其发挥应有的作用，远远 外 助 长案例背景涉及到医疗风险的一个根本问题，即如何建立医疗风险的社会分担机 其次谈一下保险。保险是为应付自然灾害或意外事故所造成的财产损失或人身 而医疗意外保险正在逐步进入大家的视线，其对医疗风险的分担所带来的医患 关系的缓和与改善也越来越得到社会的认可。医疗意外保险的投保可以使医患双方医疗意外保险是构建和谐医患关系的重要手段，在实践中取得了较好的效果。 朝朝 一 长 能不能解除高悬于医务人员头顶的“达摩克利斯之剑？笔者觉得答案并不乐观。 险产品都有特定的

7、保险责任，手术意外险针对手术中发生的非医患因素的意外 情况，往往是不良后果，进行赔偿。从医疗侵权法律责任角度看，手术意外险 的赔付是基于保险合同关系，医疗侵权民事赔偿是基于法定责任，二者不能混 同，更无法替代。所以，从这个险种设立的目的及出发点看，手术意外险并不 必然减少医患纠纷的发生，更杜绝不了恶性伤医事件。其次，手术意外险自愿还是强制投保，由谁承当保险费，也是影响该保 险推广及发挥作用的关键因素。手术意外险属于人身保险，在没有法律法规要求强制购置的前提下，该险种只能自愿购置。保险责任的开始需要以保险从投保收益角度看，由患者投保是最合情合理的选择，但是保险费不属于医疗费，不能通过社会医疗保险

8、进行报销分摊，必然会影响一局部患者的购置热情。 疗过失及患方因素，而医疗过失本身界定就存在困难，那么就导致手术意外的 界定困难。如果通过实现列举手术意外的方式界定，也存在工作量大及无法穷 尽的问题。如果保险责任界定困难，那么保险理赔就无法推进，投保人不能顺 利获得赔偿，将严重影响保险产品的效果。 投保数量势必不多，如果无法在短期内形成投保规模的话，保险公司的积极性 势必会逐渐冷淡，直至该保险退出市场。不可否认，手术意外险能够在一定范围内补偿患者，在一定程度上能缓 解医患矛盾，但我们无法将其视为解决医患关系紧张的“万能药。现在医患 矛盾的产生，存在多方面的原因，如果没有长期有效的综合性措施，单靠

9、一个 险种难以解决这样的沉疴积弊。手术意外险其实不是新鲜事物，此次手术意外 险的再次出现，如果没有配套措施及产品创新的话，我们很难看好手术意外险 的前景。鹭鹭 协风 险副 事保险，作为现代人生活的一种元素，伴随着人们对风险如影随形、不可知、 难以防、挥之不去、不招自来的忧虑，不断完善及普及。如人们最熟悉不过的交 强险，就是从交通意外保险中延伸出来的产物，只是保险的投保人和受益人主体 改变了车主既是投保人也是被保险人，保障的是驾驶人对被侵权人的责任。因此，我国实施交强险后，因发生交通事故而造成的纠纷和交通堵塞现象急剧下 同时，政府还鼓励公众向保险公司购置人身意外保险。因这一保险包括了交通意 外，

10、故在发生交通意外事故后，伤者不仅能得到交强险的补偿，还能从自己投保 的人身意外险中获得救济，使交通事故产生的社会性危机大大下降，可谓一举收 到多重的社会效益。医疗责任与交通事故责任有相同之处，即被侵权人在损害形成的过程中，都 只能被动地接受损害结果。医疗责任与交通事故责任也有不同之处，在于被侵权 人在整个医疗损害过程中缺乏参与权。这一特点是由医学的专业性所决定，因为 专业信息和专业技术信息不对等的缘故，使患者对医务人员传达给他的关于疾病 的信息与诊疗方案，只能根据自己的理解来决定接受或不接受。而医疗过程不能 像交通事故一样做“现场复原这一客观实际，加上患者在医疗过程中处于被动 接受的地位，所以

11、医疗机构及从业人员被赋予绝对的责任。故世界兴旺国家实施 医疗责任强制保险，虽然立法原意是保护患者的利益，但在客观上，确实起到了 进行大胆地临床探索与医疗创新，尽最大努力保持医疗技术与疾病开展接近同步 的状态，去帮助、拯救人类的生命健康。那么，医疗意外保险与医疗责任保险是怎样的关系？ 医疗意外保险的本意，是指患者在接受诊疗过程中出现了预期以外的诊疗结果，或使原有疾病加重，或衍生了其他的损害结果伤残或死亡，在客观上增加了患者的痛苦，在经济上产生额外医疗等。国际医疗界将其统称为医疗不良事 件。故医疗不良事件既包括由医方责任造成的损害，也包括非医疗责任下的医疗 损害。医疗意外保险的投保人付款人和被保险

12、人保险利益受益人，均应是 患者或其法定的利益关联人。因为医疗机构或医务人员没有保险利益，且可能与 医疗结果之间存在因果关系，所以医疗机构仅应对被法定、有资质的专业机构认 定为属于执业过失即便是广义的的结果承当责任。因此，医疗机构通过投保医疗执业责任包括医疗机构管理责任和医师执业责任保险的方式，将本机构因管理缺陷或医师因诊疗执业行为缺陷造成的医 疗不良结果责任，通过购置医疗执业责任保险的方式转移给保险公司，保险公司以医患第三人的身份，代位被保险人向患方赔偿，到达隔离医患之间直接的经济利益对抗、解除医务人员后顾之忧的目的。综上，医疗意外保险只能由患方购置，使其在发生诊疗意外结果不管是 否属于医疗责

13、任时，都能得到保险赔偿。但碍于法律对医疗责任的定义及有责追责原那么，医院只能为患者购置获得医疗意外保险产品提供方便如允许保险公司在门诊设立医疗意外保险销售窗口，但不能越过医患这两个社会角色的界限。另外，我们在参与医患纠纷事件处理实践中也发现，医院以为给患者购置医疗意外保险后就可以防止患者在医院闹，故在处理患者投诉时，为让保险赔钱而做出医疗意外的结论。当保险公司赔钱给患者后，被职业医闹抓住把柄，散布医院成心“隐瞒责任、非法进行“人体试验等谣言，怂恿患方多次不停地闹医院，几年下来，医院支付的赔偿金额已过百万，还不包括医院的诊疗护理支出。笔者认为，客观存在的医疗风险是医疗责任存在的前提，那么医疗机构

14、作 为医疗行为组织和实施医疗的载体，应对医疗平安诊疗、护理、辅助检查和场所平安等承当管理责任；执业医师作为诊疗方案的制作人和执行人，属于 诊疗主动方，其诊疗方案的著作权亦属于个人所有，故应对自己制定的诊疗方案和执行过程承当责任。这是医疗执业责任保险和医疗意外保险的本质区别，任何由医疗执业责任衍生的医疗不良结果，对于患者而言都是医疗意外 诊疗方案正确但却出现预期以外的医疗结果的事件，因受到患者个体对诊疗措 施反响不同而出现差异化、甚至是完全超出医师预期以外的医疗结果，即为医疗意外。医疗责任是法律的范畴，医疗意外带有运气的成分，主要成因与患者的个体素质相关，在严格意义上不属于医疗责任范畴。所以，不

15、管是由谁购置医疗意外保险，其保险利益都应归患者方所有，且不能替代医方的赔偿责任。综上所述，笔者建议医院，只有医疗执业责任保险才能给医疗执业活动 风险提供保护，且会让公众对医方产生敢于正视责任并勇于承当责任的敬意。 同时，医疗行业也应该积极地将医疗的局限性及医疗意外的难以预期性等风险概念向公众传递，引导社会公众自建风险保障以加强对医疗费用支付风险的防范能力 ；宣导公众，医疗机构已通过投保医疗执业责任保险的方式，向公众证明愿意且有能力承当对患者的责任。而产生良好医疗结果的关键因素， 来自于医患之间的最大互信与互相依存的关系。张英张英 管究院 医疗风险的防范，医疗纠纷的减少，医患关系的改善，可以说这

16、些是 让医院管理者倍感困惑的问题，尽管这些年来一直在做不懈的探索，同时也不乏一些学者的高见，但总体来看收效不甚明显。这不仅仅是一个体制、 机制的问题，还涉及到群众的就医观念、对疾病与生命的认识、医务人员的人文修养与效劳技巧、医学教育甚至是国民素养的问题，所以，医患关系现状的改善不可能一蹴而就，必须经历一个漫长的过程。但我们绝对不能因为这个过程的漫长而无所作为，应该结合实际做一些力所能及的探索。 当然，在这方面已经积累了一些有益的经验，比方第三方调解机制的建立、 平安医院的建设、医生人文素养的教育、医院主动对医务人员进行长期的优质效劳与医患沟通的培训等，都取得了一定的效果。本案例介绍的 A医院外

17、科主任拟将手术意外险引入医院的做法也非常值得肯定。正如案例中介绍的北京佑安医院推出了手术、麻醉意外保险，这其实也是有政策依据的。2021 年 3 月 26 日，卫生计生委等五部委?关于印发推进县级公立 医院综合改革意见的通知?里就提到“积极开展医疗责任保险和医疗意外保险，探索建立医疗风险共担机制，这说明在医院推行医疗责任保险和医疗意外保险已经有了政策性和制度性的依据，关键是是否很好地付诸于医疗实践。就手术意外险而言，如果想真正推动起来，仅有医院或医生单方面的 热情是不够的，还需要多方面能够达成共识，只有一起联动，才能既让患者和医生的利益得到保障，同时切实起到防范医疗风险并在发生意外后能够得到合

18、理补偿的作用。为此，在推行手术意外险的过程中，应思考、处理和协调好以下几个方面的问题 ：一是手术意外险的销售主体问题。从本案例和目前的一些医院做法来 看，手术意外险主要是由医院的医生向患者推荐，这种销售方法，一方面患者有可能认为医生和保险公司会形成利益共同体，医生销售意外医疗保 患者和保险人员对手术难度、手术方法和可能存在的风险尚不知情的情况下，又怎么能确定一个准确的保险类型和保费呢？因此，到底是医生向患者或家属直接销售保险，患者到保险公司购置保险，还是医生和保险公司共同向患者或家属销售保险，这都是值得深入研究和探索的。二是保费到底由谁来承当。现在手术意外险的保费是由患者承当，由 此导致患者购置意外险的积极性不高。如果由医生或医院来购置，这显然又是一笔不小的费用，在医生收入本身就不高的情况下，医生很难有积极性主动购置意外保险。如果患者、医生和医院共同承当，也是面临同样的问题，且分摊比例很难确定。再说患者和医生是个人，医院是团体，两个投保主体是不一样的，也很难集中到一个保险中来。三是保费和保额确实定。如本案例中提到的北京佑安医院已经推出 了手术、麻醉意外保险，且开展手术意外险目前只有外科、介入科和妇产科三个科室。保险方案是专门针对医院的手术量、手术类型以及患者的病种情况来设计。以妇产科为例，母婴安康保险保费分为 300 1