慢传输型便秘合并盆底疝的诊断与治疗

1、慢传输型便秘合并盆底疝的诊断与治疗河北医科大学第三医院河北省大肠肛门病研究中心河北中西医结合大肠肛门病专业委员会河北医科大学第三医院结直肠肛门外科赵 发概念 便秘是一种常见疾病，也是多种疾病的一个症状， 表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。 便秘的流行病学调查的特点便秘是一种世界范围的常见病在西方国家，患病率占人群20%左右，每年因此花费髙额的医疗费用。患者的生活质量受到不同程度影响。值得注意的是由慢性便秘导致的粪性结肠穿孔、心脑血管疾病加重甚

2、至猝死、结肠占位、心理疾患等病症，严重危害着人们的身心健康。在我国便秘也是值得重视的疾病发病率约为4.34%16.0%并具有以下特点1、女性患病率明显高于男性男女之比约为1：1.774.592、随着年龄增长患病率增加60岁以上患病率高达7.320.39%3、农村患病率明显高于城镇4、便秘与肛门疾病关系密切 5、慢性便秘患者正规就诊比例低大部分患者自行泻药治疗造成泻剂依赖、泻剂结肠等。慢性便秘的诊断标准(罗马 )1. 必须符合以下二项或二项以上: .至少25%的排便费力。 .至少25%的排便为块状或硬便。 .至少25%的有排便不尽感。 .至少25%的排便有肛门直肠梗阻/阻塞感。 .至少25%的排

3、便需要手法辅助(如手指助便、盆底支持)。 .排便少于每周3次。2. 不用缓泻药几乎没有松散大便。3. 诊断IBS的条件不充分。*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。我国部分地区慢性便秘流行病学调查调查例数总发病率（%）性别发病率（%）城乡发病率（%）不同文化程度发病率（%）年龄发病率（%）男女城市农村小学中学大专以上18293039404950596070北京24866.072.119.683.57.676.2756.48西安儿童10013.82.734.074.652.38广东393143.64.43.35.45.83.82.4广州289232.84.63.13.64.11.72

4、.22.14.34.9南昌37453.32.163.8823.72.73.58.3重庆14923.192.214.281.281.272.714.394.97南昌市不同年龄组的便秘发病率吕农华等 2005 中国实用内科便秘出口梗阻型慢传输型混合型先天性巨结肠继发性巨结肠（成人巨结肠）结肠无力 ？痉挛性结肠 ？节段结肠冗长（部分结肠冗长）？以传输障碍为主以出口梗阻为主便秘的临床分型分型分型依据： 排便困难、费力粪便干硬便不尽感肛门梗阻感需手助排便小于3次/周便意淡漠或无便意慢传输型:符合以上症状项中1项或以上而无其他项出口梗阻型:符合以上症状项中1项或以上而无其他项混合型：以上症状可全部或交替出

5、现。出口梗阻性便秘（outlet obstructive constipation）是由于直肠和肛管的功能和形态异常导致的便秘，包括直肠内脱垂、直肠前突、盆底疝、盆底肌痉挛综合症、会阴下降综合症、孤立性直肠溃疡综合症、内括约肌失弛缓综合症。盆底疝(pelvic floor hernia)概念 ：乙状结肠或小肠 、附件及大网膜等 离开其正常解剖位置，下降到耻尾线下、Douglas陷凹，而压迫直肠，所形成的一种疝,也可称为盆底腹膜疝。盆底疝应用解剖Douglas腔直肠子宫陷凹膀胱子宫陷凹病因病理一般认为盆底脱垂、松弛是盆底腹膜疝膨出的基础，阴道上部筋膜支撑结构（子宫韧带、主韧带、直肠阴道膈）的损伤

6、是其发生的直接原因。较常见的是：子宫内脱垂、后倒疝入，压迫直肠于耻骨之上，产生出口梗阻性便秘症状。盆底腹膜疝膨出主要通过三方面可导致出口梗阻性便秘：1、疝内容物压迫直肠肛管，引起便不尽感肛门坠胀等。2、疝内容物如子宫等将直肠压向骶骨，造成肠腔内粪团通过障碍。3、冗长的乙状结肠疝入盆底疝囊，造成乙状结肠扭曲成角，使粪团通过障碍。发病机理1、解剖因素(肠系膜过长、韧带松弛、子宫后倾乙状结肠过长）2、盆底松弛（此为形成腹膜疝的病理基础,盆底疝常与其他出口梗阻型便秘合并存在，如直肠前突、直肠内脱出等。）3、年龄、肥胖、多产（这些也会造成盆底松弛，形成盆底腹膜疝）4、腹压增加（一些致腹压增大的疾病，如前

7、列腺肥大也会造成盆底腹膜疝）5、先天因素（主要指胚胎时期的直肠子宫之间的窝未完全融合）6、盆腔手术后并发症（包括经阴道子宫切除术的和经腹子宫切除术的）分型 1、混合型 2、阴道型 3、间隔型 4、直肠型 其中直肠型盆底疝合并全层直肠套叠,盆底疝疝囊位于套叠的直肠壁环形浆膜囊袋内 是引起出口梗阻便秘的主要原因。 盆底疝是直肠内脱垂后期所出现的严重后果，其本身也可加重出口梗阻的症状。河北省大肠肛门病研究中心直肠内脱垂所并发的盆底疝，会在排便时随直肠内脱垂的出现而出现，排便后随提肛、直肠内脱垂的复位而消失。河北省大肠肛门病研究中心临床表现据不完全统计83%的盆底腹膜疝患者会出现便秘症状。如肛门坠胀、

8、重复排便、直肠疼痛等出口性便秘症状。合并盆底疝的直肠内脱垂为直肠内脱垂的严重阶段，是直肠内脱垂经腹手术的重要指征。河北省大肠肛门病研究中心诊断和鉴别诊断系统地进行诊断至关重要：病史采集；体格检查；诊断检查；体格检查叩诊-肠胀气触诊-“负载”的结肠肛门直肠指诊-粪便性状、占位、功能、血迹。诊断检查结肠传输功能试验肛门直肠压力测定排粪造影盆底四重造影盆底肌电图描记钡灌肠电子结肠镜12h盲13，升7结肠传输试验60h降2，乙14，直4结肠传输试验脾曲综合征、乙状结肠冗长钡灌肠盆底四重造影典型病例钡灌肠盆底四重造影排粪造影典型病例：女，47岁钡灌肠：结肠冗长结肠传输试验：72小时标记物位于降结肠及乙状

9、结肠排粪造影：直肠前突，乙状结肠冗长盆底四重造影：盆底腹膜疝，直肠前突其中四重造影是诊断盆底疝的最直观有效方式。其中从07年1月份至09年5月份我科共完成四重造影114例,其中男性23例女性91例,而造影结果中报有盆底疝的为103例.Jorge在1994年把乙状结肠疝分为三度：度为疝入D ouglas陷窝的肠襻尚未到达耻尾线以下。度为肠襻位于耻尾线于坐尾线之间。度肠襻已到达坐尾线以下。一般我们认为、度伴有明显的临床表现就该考虑手术治疗了。耻尾线骶尾线国内现在也把盆底疝分为度：盆底腹膜位置以Douglas 陷凹最低点代表盆底腹膜正常最低水平，以耻骨联合下缘和尾骨连线为参考线，在此线以上为阴性，此

10、线以下为阳性。并分为三度：下降在0.5-1.5厘米为度，1.6-3.0厘米为度，大于3.0厘米为度; 盆底疝致便秘的治疗便秘治疗原则1.首先采用严格的非手术治疗 （1）改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯。增加运动；（2）调整心理状态，有助于建立正常排便反射； （3）治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘；（4）尽可能避免药物因素，减少诸类药物可能引起的便秘；（5）针对导致便秘的病理生理选用药物治疗，结肠慢传输型便秘应选用促肠动力药，合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。应避免滥用泻剂； （6）生物反馈治疗，纠正不当、无效的排便动作；（

11、7）中医药治疗。腹舒胶囊 我科参阅大量古今文献，结合现代药理学研究成果，遵古人“以滑养窍”之旨，抛弃以往治疗便秘必加泻剂的思维定势，研制腹舒胶囊组方，具有补气养血润燥、泄热通便、祛滞之功效，作到了肝肺升降相因，脾肾燥湿相济。 动物实验结果表明腹舒胶囊可促进结肠肌间神经丛神经递质数量及功能恢复，可促进结肠肌间神经丛病理变化的恢复。 临床与通便灵胶囊相比较：腹舒胶囊治疗组显效率73.14%,有效率98.5%,通便灵胶囊组显效率为41.38%,有效率87.93%, 腹舒胶囊明显优于通便灵胶囊（P15min 但15min, 需服用泻药或灌肠。术后随访术后1 个月每天平均排便5次( 36次) , 3 个月24 次/d, 糊状不成形, 6 个月时每日排便23次, 糊状, 基本成形; 1 年后每日排便12 次, 成形软便, 2 年后, 每日排便12 次, 固体状大便。随访89例患者, 控制排便能力良好, 无大便失禁发生, 生活质量评定非常满意61 例( 68.5% ) , 满意17例( 19.1%) , 基本满意11例( 12.4%) , 无不满意者。盆底四重造影术前术后术前术后我院的优势1、我院对于便秘的研究从基础到临床有一套完善的