急性心肌梗死的治疗

1、急性心肌梗死的治疗第1页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三AMI治疗的历史演变CCU前时代：卧床、镇静、止痛、观察CCU时代： 心电监护、除颤、血流动 力学监测再灌注时代：溶栓、阿斯匹林、PTCA死亡率变化：30%-15%-6.5第2页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三AMI的现代治疗措施再灌注心肌：争分抢秒镇静止痛： 最大程度保护心肌： 联合用药各种并发症：积极处理第3页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三AMI的心肌再灌注治疗 溶栓 PTCA 联合治疗（溶栓+PTCA） CABG 抗凝和抗血少板第4页，共33页，2022年，5

2、月20日，10点48分，星期三AMI的溶栓治疗适应症：胸痛 30分钟 含服硝酸甘油不缓解 两个或两个以上相邻导联ST抬高 提示AMI病史并左束支阻滞 起病时间小于12小时 年龄小于75岁第5页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三溶栓治疗绝对禁忌症既往有出血性卒中1年内其它卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（24W）活动性内脏出血（月经除外）可疑性主动脉夹层第6页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三溶栓治疗相对禁忌症入院时高血压严重未控制（180/110）严重慢性高血压病史目前正使用治疗剂量的抗凝药（INR23）已存在出血倾向近期创伤头部外伤第7页，共33页，2

3、022年，5月20日，10点48分，星期三溶栓治疗相对禁忌症近期（50%酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现 CK峰值在16小时内提前出现再灌注心律失常： 24小时内出现第13页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三溶栓并发症及其处理轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕 血-一般不需处理重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后 出血等引起低血压、休克-停药、 输新鲜血或成份血危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包 除上述处理外，输入冰冻血浆第14页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三颅内出血的易发因素年龄大于65岁体重小于70Kg或体重指数过低就诊时血压过

4、高应用较大剂量的tPA第15页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三溶栓治疗的局限性开通率极限为7580%静脉给药至血管开通有时达45分钟以上再灌注的间接判断指标缺乏特异性严重出血并发症发生率0.5%1%,且难预测对左室功能的改善程度有限(EF仅上升1%2%)适应症的限制和禁忌症较多,限制其应用“早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升缺血事件复发率较高(15%20%),且难预测第16页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三AMI的PTCA治疗分类: 直接-补救 急诊-择期 单一-联合疗法第17页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三联合疗法

5、再灌注心肌方法: 符合溶栓指征的病人静推5000IU肝素,随后以1000IU/小时静滴。嚼服阿斯匹林300mg,快速静滴rt-PA50mg 尽快行冠状动脉造影术判断血管开通 血管未完全开通-PTCA 血管已开通（TIMI3级）-50mg rt-PA继续静滴第18页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三联合治疗的优点有利于左室功能的改善：PTCA前的小剂 量溶栓剂也能早期开通血管 PTCA手术成功率并不下降，不良事件也 不上升第19页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三冠脉搭桥术（CABG）适应症：多支病变 左主干病变 PTCA失败而症状持续或血流动力学不稳

6、定 合并存在室间隔破裂/乳头肌功 能不全致二漏注意：CABG永远不能作为AMI常规方法 只是作为保护受损心肌的可能措施第20页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三AMI的抗凝治疗 未溶栓者用肝素5000IU静推后以1000IU/小时静滴 一般情况下，48小时内已用SK者用肝素无益 大面积前壁心肌梗死、房颤患者在用SK后需加用肝素 使用t-PA溶栓治疗时应常规加用肝素 可用低分子肝素代替普通肝素 第21页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三AMI的抗血少板治疗肠溶阿斯匹林：波立维塞氯吡啶GPIIb/IIIa受体拮抗剂：依昔单抗 依替非巴肽 替罗非班第22页

7、，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三AMI最大程度镇静止痛吗啡：首选，3mg静推硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服 受体阻滞剂：无禁忌症时应尽早应用吸氧第23页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三联合用药保护心肌 受体阻滞剂ACEI硝酸酯类第24页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三AMI受体阻滞剂应用益处：使总死亡率、心性猝死率、再梗 发生率下降 长期生存率上升应用原则：尽早 从小剂量开始遂渐加量，至 最大耐受量长期维持举例：美托洛尔第25页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三积极处理各种并发症并发症分类：心力衰竭 心源

8、性休克 心律失常 其它 第26页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三AMI心衰Killip分级I级：无罗音、第三心音II级：有罗音但小于50%肺野III级：肺水肿（50%以上的肺野罗音）IV级：心源性休克第27页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三 血流动力学分型 (Forrester)根据临床状态和血流动力学状态分四型分型 临床状态 血流动力学状态 肺瘀血 外周低灌 CI PCWP I - - 2.2 2.2 2.4III - + 2.2 2.4 IV + + 2.4第28页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三各型心衰的处理原则I型

9、：一般处理II型：硝酸甘油静滴，无效时加用多巴酚 丁胺20mg，必要时辅以利尿剂III型：低血容量型扩容（补胶体为主） 右室心梗型快速补液1000ml,如血 压仍低，多巴胺及多巴酚丁胺， 监测下继续补液，慎利尿及硝甘，伴左 心功能下降，选用硝普钠第29页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三各型心衰的处理原则III型： 迷走张力过高型，常见于下壁心 梗 ，阿托品0.51mg静推。多巴 胺 及补液升压。必要时临时起博。IV型：硝普钠+多巴胺或多巴酚丁胺 硝普钠+多巴胺和间羟胺 维持水电酸碱平衡 维持血氧饱和度在85%90%以上第30页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三各型心衰的处理原则IV型：防止心律失常 IABP下急诊PTCA、CABG或外科 修补第31页，共33页，2022年，5月20日，10点48分，星期三心律失常的处理窦性心动过缓：阿托品，起博器窦性心动过速： - 受体阻滞剂房室传导阻滞：阿托品，起博器房颤/房朴：西地兰、地高辛、 - 受体 阻滞剂、异博定、恬尔