“红包、回扣”问题的根源分析和治本策略

1、红包、回扣”问题的根源分析和治本策略1Bellkal11:1()!以医疗机构分配制度存在问题为根本 原因,以市场经济条件下形成的无序竞 争和系统内监督管理的不善作为辅助条 件,以医疗知识和信息的不对称作为可 趁之机,红包,回扣成为社会关注的 焦点问题.红包回扣问题的根源分析和治本策略文/ 高解春152OO6/lBenkanTegao 医疗行业的红包,回扣问题 已然成为社会关注的焦点问题,对 于此问题所带来的危害以及社会关 注,问题的影响因素,解决的措施和 方法,在相关文献,报刊中见过大量 的报道.然而分析发现,对问题的根 源和相关因素地作用机制并没有做 过系统的阐述,当然也就缺乏针对 根源来确

2、定解决红包,回扣问题 的宏观策略,政策方案和措施.l,焦点问题的直接相 关和促发因素 导致收红包,吃回扣问题的 原因众多,无论合理与否,都是在服 务和利用过程表现出来.焦点问题 的直接相关因素可从服务利用概 念中引出.（一）焦点问题的直接相关因素 在医疗服务过程中,由于去医 疗机构购买服务的消费者缺乏医学 知识和信息,无法判断自己患了什 么病,需要接受何种医疗服务,需 要花多少医药费,无法与医生讨价 还价,一切都要听从医生的安排. 这种医患之间信息的不对称,造成 医生在诊断疾病后,就可以单方面 决定病人的复诊次数,检查的种类 和消费,治疗方法及药品的消费 等,换句话就是在很大程度上由医 生掌控

3、着患者医疗费用开销的多 少,这种掌控无形当中演化成了某 种权利,如处方权,麻醉权,手术 权,医疗证明权等. 患者方面,由于缺乏医学知识 和信息,把自己康复的一切希望均 寄托于掌握着先进医学知识和技能 的医生身上,因此比较看中医生手 中的各项无形权利.于是人们在求 医问药过程中借用红包以达到 联络医患感情的目的,期望医生会 更认真诊断和治疗,使用好药,缩 短住院时间,检查时间,手术等待 时间或减少一些费用,对患者服务 更周到细致一些,态度更好一些, 且建立一定感情关系后,今后就医 会方便一些等等.于是情愿不情愿 地赠送红包. 药品企业方面,在非常清楚医 患之间信息不对称的前提下,从个 人或企业利

4、润最大化的角度出发, 变相地利用医生手中的处方权.当 然,药品企业也清楚地意识到,在 没有任何利益驱使的前提下,医生 手中的处方权也不会被随便利用 的,因而自然而然地想到利用向医 生提供各种回扣,金钱的和实物 的,实现对医生的利益驱使. 焦点问题的直接相关因素,主 要是在医患双方医疗信息不对称的 前提下,服务利用的质与量均由医 生来掌握,患者和医药企业竞相追 逐医生手中的各项权利. （二）焦点问题的促发因素 在市场经济社会中,每个人都 在最大限度实现自身的价值,作为 医疗机构的医生也不例外,常规而 言,医生自身利益的最大化必须在 定的限度之内,如医疗机构的各 种规章制度,社会伦理以及各种法 律

5、法规等,否则必然带来巨大的社 会舆论压力.问题是红包,回扣 已经成为社会焦点问题,医生追求 自身价值最大化已经突破了一定的 限度,即既定的规范,已经演化成 了总体违反常规的运作过程.有理 由相信,如果没有强有力的促发因 素,这种总体违反常规的运作过程 是不可能出现的,至少不可能演化 成焦点问题.进一步分析服务 过程的其他概念,可大致得到焦 点问题的促发因素.1.运作机制 出现总体违反常规的运作过 程,必然与卫生行业运作机制存在 问题相关.机制概念中,包括财务 与补偿机制,管理与监控机制,计 划与评价机制,以及协调与持续发 展机制.(1)对个人财政补偿机制本身 的问题:对医生的财务和补偿机制 本

6、身的问题,即医疗机构职工的分 配制度问题.首先,价值定位问题.政府对 卫生事业的定位和对卫生事业单位 的财政投入力度,尤其对医疗机构 的投入明显不足,在医疗机构整体 投入的不足必然带来医疗机构人员 包括医生收入不高,在社会各行业 中的相对经济地位低下,医疗人员 包括医生的劳务价值得不到合理的 体现,这与医疗行业作为一个注重 技术,强调知识的复杂劳动行业是 很不相符的.其次,分配要素问题, 即医疗机构现行的分配制度考虑的 如职称,工作年限等影响要素不全 面,各要素对工资水平的贡献权重 缺乏合理性.医疗机构职工收入主 要受职称与工作年限影响,而与学 历,责任和风险相关不大,甚至没 有任何相关,而在

7、医疗机构内部, 学历水平较高,承担和风险较大的 人群主要是医生,医生的高技术 性,高风险性,高强度性的付出却 得不到合理的体现.最后,等级差异问题,即不同类型,不同等级人群 收入间的差异设置不合理,造成不 同程度上存在平均分配,吃大锅 饭的现象,这必然带来拥有先进医 疗技术,承担责任和风险较大的医 生们在心理上产生不平衡. 随着市场经济改革的深入进行, 人们开始用能否取得现实利益来衡 量自身的工作,作为评价个人价值 和才华的施展与表现行为的价值尺 度.当然医生也会对自身价值产生 思考,但是无论是从医疗机构外部 的其他行业收入来看,还是从医疗 机构内部的管理人员,后勤人员等 的收入来看,结果都是

8、令人失望的, 高技术性,高风险性,高强度性的劳 务价值是得不到体现的.通过合理 合法的途径劳务价值得不到体现, 医生们不得不把劳务价值的实现寄 托在合理,合法的途径之外,很自然 地医生把合理合法之外的途径放在 了自己服务的对象患者以及与 自身有着密切关系的药品,大型医 疗器械上,自然而然地产生了红 包和回扣,同时医生也清楚在 寻求合理合法途径之外的其他途径 时,是冒天下之大不韪的,是要受到 社会谴责的,因而采取了非公开化 的秘密进行形式,但是由于疾病发 生的偶然性,医生服务对象的广泛 性,天知,地知,你知,我知的 秘密必然成为家喻户晓的秘密.也 就使得红包,回扣成为了社会关 注的焦点问题. 当

9、然,市场经济条件下,人们在 商业服务活动中赠送和收受红 包,回扣现象较为普遍,加之药 品市场混乱,不正当竞争手段屡见 不鲜,这些均为医生收受红包, 吃回扣这条不合理的自身价值体 现途径找到了理由.从而加剧了 红包,回扣问题.总之,经济大环境下形成的问 题是加剧焦点问题的原因及辅助条 件,合理,合法途径上补偿的不足 才是导致焦点问题产生的真正原 因.焦点问题产生根本原因的存在 和加剧焦点问题辅助条件的存在, 使得不少医生为了提高自身的社会 价值,开始舍弃崇高的医学誓言, 充分利用自己手中的权利,收受 病人的红包,吃药品企业的回 扣,形成所谓的堤内损失堤外 补的局面.(2)运行机制的操作问题:分配

10、 制度的不完善,很自然地促成了焦 点问题的形成.并愈演愈烈.然而, 总体违反常规的运作过程能够长期 以往,表明医疗机构的运作过程的 管理和监控机制,计划与评价机制 以及协调与持续发展机制等,均存 在严重缺陷.这一类的机制分成卫 生系统内的和系统外(社会)的.如 果系统外存在有效调控机制的话, 医疗机构人员收入分配及时改革, 不出现医生劳务价值得不到体现的 问题,也就不会出现堤内损失堤外 补的局面,而是出现医疗机构的医 生与社会协调发展的局面.如果卫 生系统内收入分配机制完善并严格 操作的话,红包,回扣问题也是 能被控制在一定范围之内的.但是 不可能得到根本的解决,因为分配 制度存在的问题并不是

11、卫生系统本 身的能力所能解决的.因而,卫生系 统内部有两种可能性,一是机制是 完善的但并没有操作,即没有严格 要求或缺乏监控,二是机制不完善 BenkanTegao 也没有所谓的严格操作.而红包, 回扣问题的产生属于第二种情况, 在分配机制不完善的前提下也没有 所谓对于红包,回扣问题的严格 监督和惩治,虽然有时迫于社会舆 论的压力,也对红包,回扣问题 进行头痛医头,脚痛医脚的处罚,但 是由于医疗机构在无力改变现行的 分配制度,本身财政补偿不足的条 件下,也无法对医生劳务价值进行 补偿,同时由于红包,回扣问题 定程度上缓解了因收入低下而导 致的医生对医疗机构的抱怨和怠工 情绪,因此在某种程度上,

12、医疗机构 是在夹缝中受益的.客观结果就是 形成医疗机构形成对医生收受红 包和回扣在一定程度上的默许. 2.医疗服务利用的质量保证,资源利用和社会冲突问题 在医疗服务过程中.当医生收 受红包和拿回扣被默认为一 种惯例时,卫生服务的可及性,公平 性和适宜性不可避免地在下降,服 务效率,质量和服务效果的降低,自 然是潜在的社会问题.对于病人而 言,暂且不论其送红包的缘由, 其目的必然是寻求医生更认真诊断 和治疗,合理用药,缩短住院时间, 检查时间,手术等待时间或减少一 些费用.对患者服务更周到细致一 些,态度更好一些,且建立一定感情 关系后,今后就医会方便一些等等. 可以设想如果这些要求未能得以实

13、现的话,其对于收受红包问题必 然会有很大的感触.而无力承担红 包费用的病人,不但在服务利用的 可及性方面出现了障碍,并且他们 在支付了高额医疗费用后,得到的 却是数量,层次,质量以及态度都在 172006/1BenkanTegao 下降的服务,其心态是可想而知的. 但是,服务质量和态度不再是医院 管理的着重点,质量保障出现空缺. 从而形成了社会上对医生白狼的 形象称呼,红包与回扣问题逐渐演 变为社会关注的焦点问题.另一方 面,医生拿药品企业的回扣,从 这个角度讲药品企业好像是亏损了, 但是实现企业利润最大化是药品企 业追求的目标,他们把这方面的损 失通过医生手中的处方权直接转 移到病人身上,不

14、是等价的转移,而 是变本加厉的转移.这必然进一步 加重患者的负担,进一步激化医患 矛盾,同时造成有限卫生资源的极 大浪费,势必给社会经济的发展带 来一定的影响. 二,焦点问题出现的 作用机制 总结焦点问题,问题的赢接相 关和间接促发因素,可大致将问题 出现的作用机制描述如下: 首先,由于卫生系统外的社会 总体协调和发展机制尚不完善,医 疗机构分配制度未能及时改革和完 善,存在诸多问题,使得医生的劳务 价值在合法,合理的途径上不能真 正体现,因而医生便将其劳务价值 的实现寄托在合法,合理之外的途 径上,这时医疗信息的不对称为医 生提供了可趁之机.很自然地把自 身劳务价值的实现转移到服务对象 身上

15、以及与自己有着密切关系的药 品和大型医疗器械方面,收受患者红包,拿药品企业的回扣便自 然而然地产生了.在市场经济条件 下产生的问题,如人们在商业服务 活动中赠送和收受红包,回扣 现象较为普遍,各行各业效仿,市场 经济的不完善,缺乏一定游戏规则, 带来了无序竞争,竞争混乱,药品 回扣等不正当竞争手段屡见不 鲜.这些问题均为医生收受红包, 吃回扣这条不合理的自身价值补 偿途径找到了所谓的理由,进一 步加剧了红包,回扣问题. 其次,对于卫生系统内的医疗 机构而言.在财政补偿不足,劳务无 价可言,原有老项目收不抵支的前 提下.形成对大型医疗器械和药品 收入依赖的局面.加上红包,回扣 问题可以不同程度地

16、解决职工的福 利待遇问题.提高职工的工作积极 性,这些均使得医疗机构自然而然 放松了对医生处方质量和数量上的 把关,放松了对红包,回扣问题 的监督管理,这在一定程度上是系 统内的默认.当然在社会总的协调 和监督管理体制不变的前提下,不 及时改革医疗机构分配制度,只单 独在卫生系统内部建立监督和管理 红包,回扣的措施,无论监督措 施如何到位,管理如何得力,都只能 把红包,回扣问题控制在一定范 围内,并不能从根本上解决,稍不留 神便会使红包,回扣问题再度成 为社会广泛关注的焦点问题,卫生 系统内对于红包,回扣的管理监 督不善,构成了焦点问题产生的另 个辅助条件. 最后.医疗知识和信息的不对 称.它

17、是辅助最根本原因产生红 包,回扣问题发生的不可缺少的赢 接相关因素,是医生寻求合理,合法 补偿途径之外的其他途径补偿自身 劳务价值的一个天然的可利用手段. 上述三个方面,以医疗机构分配制 度存在问题为根本原因,以市场经 济条件下形成的无序竞争和卫生系 统内监督管理的不善作为辅助条件. 以医疗知识和信息的不对称作为可 趁之机,使得红包,回扣成为社 会关注的焦点问题.于是,卫生系统 外对于医生形象的认识发生改变, 但是鉴于医疗知识和信息的不对称, 又使得病人不得不迎合医生的需 求,更加看中医生手中的处方权, 麻醉权,手术权,医疗证明权等;药 品企业为了更好地与其他药品企业 展开竞争,实现企业利润的

18、最大化, 也更加看中医生手中的处方权.而作为卫生系统内的医疗机构,虽然 受到一定程度的社会指责,但是在 经济上却是受益的,从而带来更进步的默许.医生收受红包,回扣 现象进一步恶化,究其根本原因是 医疗机构分配制度存在问题,促发 因素之一是监督管理不善（包括对 于市场的监督管理以及卫生系统内 对于焦点问题的监督管理）,之二是 医疗知识和信息的不对称. 三,收受红包,吃 回扣问题的治本策略 鉴于医疗机构红包,回扣问 题根源和作用机制的明确,要消除 收受红包,回扣现象,必须切断 恶性循环,理论上有三种途径:一是 改革现有的医疗机构分配制度,根 除焦点问题产生的根源;二是建立 有效的监督管理,尤其是对

19、药品市 场的管理监督和卫生系统内对于焦 点问题的监督管理,根除焦点问题 愈演愈烈的辅助条件;三是改善医 疗知识和信息不对称的现况,彻底 消除医生可以依赖的可趁之机. 上述三条途径任意一条发挥作H,均会他得红也川十川题 成为j=会跫八!ff,j熊点问题,但足, 中有嫂的1订场啦督,允其埘r药. 市场的监督干管脞是嘲家锻个经济 体制政革的范畴为丁L会的稳定 I发J罐,甜体制的改革魁全硒I 缓慢的仃J放的,系统内对于焦 点问题的监督管邢.则山1:J部 1】小具备撤除收嶝红乜，川扪IhJ 题的协调能力f【1量；响力，这种监督 管理埘十处于暗处的,秘密进行的 I：乜.同-hl问题吐土;是慵医， 脚痛脚.抓列?个打?个.陂辫睁 疗知信息1对称的况.足j n 司京教育和罔民恒体素质密相关 的范畴，也是k坩】的，片能有效的 解决现1.=f=的焦点I遥更为敷要的点是.这个方I针对的H是焦 点问题产生的促发I-hI素和辅助产 的条什,Jf：不能从根本上治本地解 决焦点问题宽J量能部分缓解 红乜，阿扣这焦点题，把1： 乜，嘲扣问遥控制住定范嘲|2 内【是，I没有彻底解决由干医 疗机构分制度不完善而带采的所 fn题，即f红包，叫I州题 冉成为社会沣的焦点问题.fH是 医生求合，合法补偿途衿之外 的其他途径来补偿n身势务价值的 现况 1：没改变.医生可能会寻求 到另外?个可趁之机.另外一个辅 助条1