安全监督备案申请书

1、 监督备案号：工程名称：建设单位：（盖章）（申报单位）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出建设工程安全监督通知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200981号文件要求填写。7、建设单位应如实逐

2、项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号建设工程开工安全生产条件审查表施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证项目经理、专职安全生产管理人员等

3、安全生产知识考核合格证书施工现场安全管理网络及安全技术措施施工现场平面布置图施工现场周边环境和地下设施情况交底表危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施工程项目安全生产事故应急救援预案保险缴纳凭证安全文明施工措施费支付计划或凭证其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构层次建筑面积工程造价万元建设单位名称地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理单位监理工程

4、师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等

5、级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日工单位（盖章）年月日监单位（盖章）年月日工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：序号审查内容审查意见施工单位是否持有安全生产许可证项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定

6、建立了安全生产管理机构，并按规施己备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。施工现场安全生产管理制度建立情况是否已按规定签订安全生产协议书是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材

7、料。工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月

8、日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日可另附页工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程开寸挖深度超过（含）的基坑槽支护、降水工程虽未超过但地质条件和周围环境复杂的基坑槽支护、降水工程二、土方开挖工程土方开挖深度超过（含）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度及以上；搭设跨度及以上；施工总载荷itf及以上；集中线荷载itf及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重

9、吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程搭设高度在及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程六、拆余爆工程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除工程七、其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师

10、（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程在以上栏目所列的相应分部分工说明工程前的“口”内打上“J”，没有的应在“口”内打伙”工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程开挖深度超过（含）的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度及以上；搭设跨度及以上，施工总载荷itf及以上

11、，集中线载荷及以上承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载以上三、起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在以上的起重吊装工程起重量及以上的起重设备安装工程、安装高度及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程搭设高度及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程采用爆破拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑历

12、史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他施工高度及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于及以上的钢结构安装工程;跨度大于及以上的网架和索模结构安装工程开挖深度超过的人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程项目经理（签字）:总监理工程师（签字）:项目负责人（签字）:施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）安全管理措施（可另附页）:填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“口”内打上“J”，没有的应在“口”内打“义”监督备案号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：序号复

13、查内容复查情况1安全生产许可证（有、无）安全生产许可证，证号：2项目经理项目经理：；B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号：3安全员安全员数量名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合）；与申报人员是否相符（是、否）4安全管理制度现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等5安全施工措施是否编制安全施工措施或方案（有、无）是否履行审核、批准手续（是、否）6临时设施临时设施是否符合规定要求（是、否）7围档及冲洗台是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无）8现场“三