肝性脑病病人的护理2

1、肝性脑病的护理 Hepatic encephalopathy沧州市中心医院消化二科李丽娟2014.7.15病例分析：病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。值班医生考虑该病人患肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）；肝性脑病。有依据吗？护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？概述护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价245631肝性

2、脑病病人的护理肝炎后肝硬化一、概述肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。亚临床/隐性肝性脑病门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病二、病因大部分：

3、肝硬化 占70%小部分：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎更少见：原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染暴发性肝功衰竭三、诱因1、上消化道出血2、大量排钾利尿3、放腹水4、高蛋白饮食5、催眠镇静药 麻醉药6、低血糖7、便秘8、尿毒症9、外科手术10、感染 重点必考四、发病机制各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代谢失衡干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭门体侧支循环体循环入脑发病机制五个学说1、氨中毒学说2、r氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒

4、性作用4、假性神经递质学说5、氨基酸代谢不平衡学说重点GABA（抑制性神经递质）体循环GABA/BZ复合体入脑神经传导受到抑制绕过肝脏氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质分解肾：谷氨酰胺分解骨骼肌：运动NH3入血PH6代谢1.入肝鸟氨酸循环尿素（大部分） 肾2.脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺3.肾尿素、铵盐排出4.肺呼出产生肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒肠道、肾对氨的重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血肠腔内氨生成低血容量与缺氧肾前性氮质血症便秘毒物吸收过多感染组织分解增多低血糖脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药抑制大脑皮层功能血氨血氨增高的后果影响脑的能量代谢：干扰三羧酸循环消耗ATP，影响乙酰辅

5、酶A生成脑的能量供应不足脑干网状内皮系统供能不足睡眠觉醒障碍改变中枢神经递质浓度：NH3直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多脑水肿谷氨酸减少抑制大脑兴奋性氨基酸代谢不平衡学说支链芳香芳香支链假性神经递质学说假性神经递质神经传导障碍五、临床表现前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电正常昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电异常昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （）； 脑电异常昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（） 脑电明显异常；重点 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规

6、则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常。扑翼样震颤。脑电图多数正常。二期（昏迷前期） 意识错乱、睡眠障碍、行为失常。明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。扑翼样震颤存在。脑电图有特征性异常。不随意运动及运动失调。 三期（昏睡期） 昏睡、精神错乱。扑翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常。 四期（昏迷期） 意识完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。脑电图明显异常

7、。肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体征脑电图 一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出 正常 二期（昏迷前期） 意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性 特征性异常 三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期（昏迷期） 浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失明显异常 六、辅助检查1、血氨：静脉（4070微克/dl） 动脉（静脉的0.52倍） 慢性（升高）急性（正常）2、脑电图检查（节律变慢昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相

8、波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）4、心理智能测验：定向力、计算力七、诊断依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变八、鉴别诊断精神病糖尿病低血糖尿毒症脑血管意外脑部感染镇静剂过量九、治疗要点1、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹水2、减少肠内毒物的生成和吸收3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液5、肝移植减少肠内毒物的生成和吸收饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量灌肠/导泻清洁

9、洗肠/弱酸液洗肠 乳果糖口服/灌肠抑制肠菌生长甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡降氨药物支链氨基酸六合氨基酸 （禁用复方氨基酸）GABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼人工肝血液灌流，清除毒物谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）十、预后诱因明确者肝功能好，分流术后高蛋白饮食者腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差暴发性肝功能衰竭者好差护理评估评估什么？ 诱发因素、主要症状和特点、心理状态 意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查 血氨、脑电图、简易智力测验护理诊断意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。 。营养失调：低于机体

10、需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色紧张：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。护理措施意识模糊: 1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。 2）加强临床护理，提供情感支持。 3）去除和避免诱发因素 重点 4）合理饮食 重点 5）用药护理 6）昏迷病人的护理禁用碱性溶液灌肠去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠镇静防止大量输液饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐

11、步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。用药护理L-鸟氨酸-L-门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据

12、血钾、血钠浓度进行调整。精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。 新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 昏迷病人的护理病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。 给病人做肢体被动运动。心理护理家庭成员负担重。照顾角色紧张。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。与照顾者共同制定照顾计划。对清醒的病人提供情感支持。照顾者角色困难 1）评估照顾者存在的困难和应对能力 2）给照

13、顾者提供各种社会支持 3）协助照顾者制定照顾计划 评价去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤照顾者主动参与制定和实施照顾计划 健康指导 疾病知识指导： 避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。饮食指导： 根据病情调整饮食。用药指导： 指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。课堂小结（1）肝性脑病的病因及诱发因素。 (2)肝性脑病的临床分期及各期的临床表现。（3）掌握肝性脑病的治疗要点 。（4）掌握肝性脑病常见的护理诊断及护理措施。 目标测验1.肝性脑病最早的表现是 A.昏睡 B.锥体束征阳性 C.定向力障碍 D.反射亢进 E.性格和行为改变 2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了 A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值 目标测验3.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现