ICU患者的镇静和镇痛

1、ICU患者的镇静和镇痛第一页，共四十四页。ICU患者面临：1、因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2、被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3、气管插管、导尿管、胃管、各种引流管，让人难受、痛苦4、对死亡的恐惧、对家人的思念第二页，共四十四页。上述的种种恶性刺激增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧而躁动挣扎，危及生命平安 所以，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。第三页，共四十四页。 实施恰当的镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少,住ICU时间缩短。第四页，共四十四页。镇静目的1、治疗性镇静:如

2、控制癫痫或惊厥状态，控制破伤风强直，降低颅内压2、舒适性镇静：如缓解病人焦虑不安、激惹烦躁、疼痛不适情绪，提高机械通气病人的带机顺应性第五页，共四十四页。 ICU的镇静目标水平是患者平静、易于唤醒对生理刺激有正常反响，保存各种保护性反射，并维持正常的睡眠苏醒周期。 第六页，共四十四页。镇静和镇痛的危险疼痛 忧虑高血压人机对抗心动过速氧耗增加低碳酸血症创伤后应激失调镇静镇痛不足昏迷低血压呼吸抑制心动过缓免疫抑制肾功能不全麻痹性肠梗阻深静脉血栓形成镇静镇痛过度第七页，共四十四页。镇静评价主观评分： Ramsay评分 SAS评分 MAAS评分客观评价：脑电双频指数(Bispectral Index,

3、BIS 脑电图 听觉诱发电位第八页，共四十四页。评分系统Ramsay评分：最常用，使用范围广，但其 评分标准较为粗略，对镇静状态没有具体和特异度描述，镇静适度的界限比较模糊。SAS评分(Riker镇静、躁动评分):基于综合性的成人ICUMAAS评分(肌肉活动评分):基于外科成人ICU第九页，共四十四页。Ramsay评分分数 状态描述1 病人焦虑、躁动不安2 病人配合，有定向力、安静3 病人对指令有反响4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反响敏捷5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反响迟钝6 嗜睡，无任何反响第十页，共四十四页。SAS评分伤害刺激：吸痰或用力按压眼眶、胸骨或者甲床5秒第十一页，共四十

4、四页。MAAS评分第十二页，共四十四页。这些评分系统原理主要通过检查患者对生理刺激运动反响程度来判断镇静程度的深浅,其客观性受到一定程度影响,并且不适用于应用肌松剂及深度镇静的患者第十三页，共四十四页。脑电双频指数(BIS脑电双频指数BIS综合了脑电图EEG中频率、功率、位相、谱波等特性，包括了更多的原始EEG信息，能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，目前被认为是评估镇静深度的敏感、准确、实时、方便的客观指标，并与催眠药物异丙酚、咪唑安定等的血药浓度、脑代谢率有很好的相关性。通过监测病人BIS值的变化，可以防止过度镇静。镇静药物使用的减少还可降低病人的医疗费用。有研究认为，BIS值6580

5、是意识消失后易于唤醒的适当的镇静催眠水平。第十四页，共四十四页。第十五页，共四十四页。第十六页，共四十四页。第十七页，共四十四页。BIS的数值表示范围为0100,数字减少时表示大脑皮层抑制加深。它能迅速反响大脑皮层功能状况,目前被认为是评估意识状态,包括镇静深度的最为敏感、准确、实时、方便的客观指标。第十八页，共四十四页。BIS的局限1)不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变；2)不能预测意识的恢复时间；3)不能用于监测镇静时的意识状态；4)对于有CNS损伤的病人，EEG低电压的病人，BIS无意义。5低血糖、低血容量、低体温以及中枢神经系统的疾病癫痫发作后、老年痴呆症、脑瘫、颅脑损伤等会导致B

6、IS值下降。第十九页，共四十四页。常用的镇静药物咪唑安定丙泊酚劳拉西泮第二十页，共四十四页。苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物 作用强度是安定的23倍 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率 第二十一页，共四十四页。咪唑安定负荷剂量：0.03-0.3mg/kg iv st维持剂量：00402mgkgh 第二十二页，共四十四页。丙泊酚丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药物，起效迅速可靠，半衰期短，体内无蓄积。通过调节输注速度可维持体内稳定的血药浓度到达稳定镇静深度，并且苏醒快、彻底，后遗症少。因为

7、丙泊酚的这些优点，所以被推荐用于ICU 病人的镇静丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症 第二十三页，共四十四页。丙 泊 酚 负荷剂量：1-3mg/kg iv st维持剂量：0.5-4mg kgh第二十四页，共四十四页。劳拉西泮起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动,是ICU病人长期镇静治疗的首选药物 优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。 缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态 第二十五页，共四十四页。劳拉西泮负荷剂量：0.02-0.06mg/kg iv s

8、t维持剂量：0.01-0.1mg/kg/h 第二十六页，共四十四页。第二十七页，共四十四页。基于镇痛根底上的镇静重症创伤后的镇痛手术后切口痛在没有伤口的内科病人，气管插管是最强烈的恶性刺激。各种侵入性导管的刺激。一些镇静药物在亚催眠剂量下有疼痛敏感的反响。第二十八页，共四十四页。疼痛的定义世界卫生组织WHO，1979年和国际疼痛学会IASP，1986年为疼痛下的定义是： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验第二十九页，共四十四页。美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital

9、signs are, it would have a much better chance of being treated properly.1疼痛：第五大生命体征脉搏 血压体温呼吸疼痛:第五大生命体征1*1American Pain Society Web site.*Trademarks are the property of their respective owners.第三十页，共四十四页。疼痛控制日益受到重视对疼痛生物医学的再认识，中国教育报2004.10.28 2000年美国第106次国会批准2000-2022年为“疼痛控制与研究的十年欧盟确定2000年为疼痛年国际疼痛学会从2

10、004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周2004年加拿大British Columbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日建议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“第三十一页，共四十四页。疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机

11、械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛第三十二页，共四十四页。镇痛治疗的常用方法药物治疗是主要的治疗手段非阿片类药物非甾类抗炎药NSAIDS扑热息痛阿片类药物弱阿片类药物强阿片类药物麻醉性镇痛药其他辅助药物抗抑郁药物、抗惊厥药物、激素其他其他镇痛治疗方法神经阻滞疗法患者自控镇痛物理疗法手术疗法中医中药及针灸电刺激疗法介入和微创治疗第三十三页，共四十四页。吗啡经典的镇痛药物，兼有镇静作用本卷须知： SAP的患者一般不宜应用 哮喘患者不宜应

12、用用法：1-4mg/h；0.010.02mgkgh第三十四页，共四十四页。芬太尼第三十五页，共四十四页。芬太尼本卷须知： SAP、哮喘的患者一般不宜应用； 重复用药后可有蓄积和延时效应 负荷剂量为50-100ug维持剂量为0.1-1.0ugkgh.第三十六页，共四十四页。中枢敏感化 外周神经损伤可引起中枢神经系统的兴奋性改变，使机体对正常刺激产生过度反响，导致痛觉过敏。短暂的伤害性刺激引起脊髓背角神经元兴奋性的持续升高，表现为兴奋的阈值下降，对痛刺激的反响增强和感受野扩大。这一现象仅由伤害性刺激引起，在刺激停止后仍可持续数小时，被称之为中枢敏感化。 第三十七页，共四十四页。正常疼痛感受曲线疼痛

13、反响的敏感性增强 伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度疼痛反响的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反响痛觉过敏0.99.21、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.疼 痛 强 度1068420痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强第三十八页，共四十四页。抑制痛觉超敏，根本解除疼痛正常疼痛感受曲线1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2、 Gottschalk A

14、 et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.刺激强度异常痛敏疼痛反响的敏感性增强刺激导致的疼痛强度疼痛反响的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反响痛觉过敏环氧合酶COX-2抑制剂疼痛反响局部脱敏9.20.95.51086420疼 痛 强 度第三十九页，共四十四页。抑制超敏可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛病症抑制超敏，才能根本镇痛！第四十页，共四十四页。我们镇静镇痛的经验评价疼痛及焦虑躁动的原因 ，祛除或者减轻影响因素我们习惯镇痛镇静一起上，镇痛选用芬太尼比较多，强效，镇痛效价是吗啡的100-180倍，一般是1支(0.5mg)稀释至50ml，然后根据患者体重调节输注速度，一般患者2-4ml/h；镇静选用：丙泊酚或者力月西，丙泊酚一支0.5/50ml)正好50ml，直接维持，一般5ml/h开始，效果不好就加量，如果需要10ml/h以上，一般会联用力月西；力月西是30mg稀释至50ml，4-5ml/h开始，根据效果调节速度第四十一页，共四十四页。我们镇静镇痛的经验对于老年的，肝肾功能不全的，应用力月西时，要警惕蓄积，患者可能会在停药后较长时间不醒 术后全麻病人，最好是在神志评价清醒后再开始镇静镇痛每日唤