日本国会福岛核事故独立调查委员会正式报告

1、日本国会会福岛核事事故独立立调查委委员会正式报告告环保部核核与辐射射安全中中心政策策法规研研究所译译校20122.7日本国会会福岛核核事故独独立调查查委员会会（NAAIICC）主席：KKiyooshii Kuurokkawaa医学博士士，国家家政策研研究院专专业会员员，日本本科学理理事会前前总裁成员：Katssuhiiko Ishhibaashii地震学专专家，神神户大学学名誉教教授Koicchi Tannakaa化学专家家，岛津津公司Kenzzo OOshiima日本国际际协力事事业团主主席顾问问，前日本驻驻美国大大使Mitssuhiiko Tannakaa科学记者者Hisaako Sakk

2、iyaama医学博士士，国立立放射线线综合研研究所前前主席Shuyya NNomuura中央大学学法学院院教授，律师Masaafummi SSakuuraii律师，名名古屋公公共检察察官办公公室前首首席检察察官；国国防部督督察长办办公室前前法律合合规总督督察Reikko HHachhisuuka福岛Okkumaa镇商会会主席Yoshhinoori Yokkoyaama社会学家家，东京京大学执执行管理理项目主主任委员会顾顾问Itsuuro KimmuraaTatssuhiiko KoddamaaTatssuo Hattta审查者Takaao IIidaaMakooto SaiitoJun Sug

3、gimootoIsaoo NaakajjimaaTakeeshii Maatsuuokaa行政办公公室Toruu Annjo主任Sakoon UUda调查常务务主任目录TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc331590149 主席致辞辞 PAGEREF _Toc331590149 h 1 HYPERLINK l _Toc331590150 概述 PAGEREF _Toc331590150 h 33 HYPERLINK l _Toc331590151 委员会的的使命 PAGEREF _Toc331590151 h 3 HYPERLINK l _Toc331590152

4、事故 PAGEREF _Toc331590152 h 66 HYPERLINK l _Toc331590153 结论和建建议 PAGEREF _Toc331590153 h 10 HYPERLINK l _Toc331590154 调查结果果概要 PAGEREF _Toc331590154 h 21 HYPERLINK l _Toc331590155 1 事故故可以避避免吗 PAGEREF _Toc331590155 h 22 HYPERLINK l _Toc331590156 2 事故故的扩大大 PAGEREF _Toc331590156 h 25 HYPERLINK l _Toc33159

5、0157 3 事故故的应急急响应 PAGEREF _Toc331590157 h 28 HYPERLINK l _Toc331590158 4 危害害的扩散散 PAGEREF _Toc331590158 h 34 HYPERLINK l _Toc331590159 5 事故故防范和和响应的的组织问问题 PAGEREF _Toc331590159 h 39 HYPERLINK l _Toc331590160 6 法律律体系 PAGEREF _Toc331590160 h 43 HYPERLINK l _Toc331590161 附录 PAGEREF _Toc331590161 h 445 HYP

6、ERLINK l _Toc331590162 福岛核事事故人员员疏散调调查 PAGEREF _Toc331590162 h 45 HYPERLINK l _Toc331590163 对福岛核核电站工工作人员员的调查查 PAGEREF _Toc331590163 h 62 HYPERLINK l _Toc331590164 委员会会会议报告告 PAGEREF _Toc331590164 h 74 HYPERLINK l _Toc331590165 术语表 PAGEREF _Toc331590165 h 93致：Takaahirro YYokoomicchi先先生 众众议院议议长Kenjji HH

7、iraata先先生参议院院总裁日本国会会下述报告告的主题题是20011年年3月111日突突发的核核事故，我们将将此报告告提交给给日本国会会以审查。我们从从事此项工作作是根据据福岛核核事故独独立调查查委员会会法案进进行的。在20111年112月任任命主席席和委员员会成员员6个月月后，我我们的调调查任务务今天结结束了。这个报告告的目的的是加强强立法机机关的管管理权威威和加强对对核电站站问题的的监督活活动。作作为日本本宪法政政府历史史上第一一个由国国会成立立的独立立委员会会，我们们意图强调调，此报告告的利用用对于日日本人民民和世界界人民是是非常重重要的。 112/116主席致辞辞20111年3月11

8、日的地震震和海啸啸是震惊惊整个世界界的巨大大的自然然灾难。尽管是是由这些些灾难引引起了核电站站事故，但是后后续的福福岛第一一核电站站事故不不能认为为是一个个自然灾灾害。深深入地讲讲，这是是一场可以和应应该预见见和避免免的人为灾灾难。而而且它的的影响本本可以通通过更有有效的人人员响应应而减轻轻。这样一个个事故在在日本这这个拥有有全球卓卓越工程程和技术术荣誉的的国家是是怎样发发生的？委员会会相信对对于这个个问题日日本人民民乃至至全球公公众应该该得到一一个全面面、诚实实、透明明的答案案。我们的报报告列出出了众多多的失误误和故意意疏忽，因此致致使福岛岛核电站站对3月11日的事件没没有准备备好。因而其其

9、暴露了了东京电电力公司司（TEEPCOO）、监监管者及政府府对事故故响应的的严重不不足。尤其对于于全球读读者而言言，对于于灾难的的全部细细节，本本报告未未能充分分表达，这是灾难难背后疏疏忽的心心态在发发挥作用用。我们必须须“非常痛苦苦地”承认，这是一一个“日本制制造”的灾难难。它的的深层次次原因可可以追溯溯到日本本文化根根深蒂固固的传统统：我们们反射性性的服从从，我们们不愿意意质疑权权威，我我们热衷衷于“坚坚持程序序”，我我们的集集体主义义，我们们的孤立立性。假如其他他日本人人处在对对这起事事故负责责的位置置上，结结果很可可能也是是一样的的。在20世世纪700年代的的石油危危机以后后，日本本为

10、了国国家能源源安全，加快了了发展核核电的步步伐。这这成为政政府以及及商界都都热烈拥拥护的一一个政策策目标，相同的的决定坚坚定推动动日本战战后的经经济奇迹迹。有这样一一个强有有力命令令，核电电变成一一股不可可阻挡的的力量，而免于于了国民社会会的监督督。核电电的监管管被委托托给负责责其发展展的政府府机构。当日本本自信膨膨胀时，有庞大大金融资资源的紧紧密精英英集团逐逐渐忽视视任何“不要建建造在这这里”事事情。日本政府府机构的集集体意识识加强了了这种自自以为是是的意识识，每个个官僚主主义者的的首要责责任是保保护其组组织的利利益。更极端端一些，这导致致了官僚僚主义者者将组织织利益置于于他们保保护公众众安

11、全的的首要责责任之前前。只有领会会了这种种意识，才能够够理解日日本核工工业是如如何操控控避免吸收收三哩岛岛和切尔尔诺贝利利的重要要教训，是如何何使反抗抗监管机机构压力力并且隐隐瞒小事事故变成成已接受受的实践践。正是是这种意意识导致致了福岛岛第一核核电站的的灾难。本报告指指出了众众多的个个人和组组织并给给予了严严厉批评评，但是是目的不不是，也不不应是平平息指责责。目标标应是从从这次灾灾难中学学习，深深刻地反反映出根根本原因因以确保其不再出出现。很多教训训与政策策和程序序相关，但是最最重要的的是每个个日本公公民都应应该深刻刻反思。疏忽造成成了福岛岛悲惨的的后果，但但是它背背后的这这种意识识缺在全日

12、本可可见。意意识到这这个事实实，我们们每个人人都应该该深刻反反思作为为民主社社会个体体的责任任。作为第一一个由立立法机关授权、独立于于政府的的调查委委员会，我们期期望这一一创造能能对日本本民权社会会的发展展做出贡贡献。综上，我我们已经经尽力来来编制一一个满足足最高透明明标准的的报告。让福岛岛人民、日本人人民、全全球社会会没有什什么不应应知道的的。概述委员会的的使命20111年100月300日，NAIIIC法法案（正正式称呼呼是关于于福岛核核事故独独立调查查委员会会的法案案）生效效，组建建了一个个独立委委员会来来调查福福岛核事事故，该该委员会会有权获获取文件件，有权权要求立立法分支支机构使使用其

13、调调查权利利去获得得所要求求的任何何必要的的文件或或者证据据。这是是日本宪宪法政府府历史上上创立的的第一个个独立调调查委员员会。根据NAAIICC法案第第十款，在20111年112月88日任命命了委员员会主席席和9个个成员，国会两两院议长长向委员员会授予予了如下下使命：1、调查查20111年33月111日发生生的与日日本东部部大地震震相关的的东京电电力公司司福岛核核电站事事故的直直接和间间接原因因。2、调查查上述事事故造成成破坏的的直接和和间接原原因。3、调查查、核实实对事故故和后续续破坏的的应急响响应；核核实事件件顺序和和采取的的行动，评估应应急响应应的有效效性。4、调查查现存核核政策和和其

14、它相相关事项项的决策策和批准准流程的的历史。5、根据据上述调调查结论论，建议议措施以以阻止核事故故和任何何后续破破坏。建建议应包包括评估估必要核政政策和相相关管理理机构的的组织架架构。6、为执执行上述述的工作作，执行行必要的的行政职职能。委员会的的期望在委员会会开始调调查以前前，我们们还从两两院联合合规则和和行政委委员会收收到了关关于东京京电力公公司福岛岛核电站站事故的的指示如如下：调查应该该完全由由专家从从逻辑、客观和和科学的的角度进进行，不不应带有有对核电电的偏见见。调查应本本着开放放和全面面的原则则，部分分调查和和信息收收集可以以秘密进进行以保保证调查查不受外外界干扰扰。强调全局局性的视

15、视角，这这样才能能保证结结果和结结论有助助于防止止其它的的核事故故的发生生。调查应优优先考虑虑人因安安全，而而不是核核反应堆堆的结构构安全。调查的前前提是要要考虑日日本地震震和海啸啸依然不不可预测测且无法避避免。调查应该该给出建建议，对对国家的的未来有有利，并并且为加强国国家立法法提供机会会。我们做了了什么我们的调调查包括括超过9900小小时的听听证和111677人的访访谈。为了进行行一个尽尽可能全全面的调调查，我我们走访访了9个个核电站站现场，包括福福岛第一一核电站站、福岛岛第二核核电站、东北电电力公司司女川核核电站核核电站、日本本原子能能发电公公司东海海核电站站核电站。为了确保保最大程程度

16、的信信息公开开，我们们委员会会的199次会议议都对公公众开放放，并且且在因特特网上通通过日语语和英语语进行直直播（除除了第一一次会议议），有有8000，0000人次次在线参参与。我我们还通通过社会会媒体，facceboook，twiitteer与公公众进行行交流，共收到到超过1170，0000条意见见。为了了从全球视视角考虑虑，我们们派出了了3支海海外小组组，访谈谈了来自自美国、法国、俄罗斯斯、乌克克兰和白白俄罗斯斯的专家家。除了这个个英语版版本的报报告摘要要，完整整的英语语版本报报告即将将出版。我们重点点选择那那些事故故发生时时在政府府、东京京电力公公司和核核安全监管管机构担担任要职职的亲历

17、历者进行行调查。为了更好好地了解解幸存者者的观点点，我们们组织了了三次地地区群众众大会，听取了了超过4400名名与会者者的第一一手意见见。我们们还访问问了在指指定的疏疏散区域域里面的的12个个城市，包包括双叶叶，大隈隈，富冈冈，浪江江，楢叶，川川内，广广野，葛葛尾，南南相马，田村，饭馆村村，川俣俣，调查查了核电站站事故现现场的居居民和工工人。我我们收到到了100,6333份居居民的调调查回复复，其中中很多回回复是来来自约5500个个承包商商的现场场工作人人员。我们没有有做什么么有很多事事情我们们没有做做，或者者是因为为时间限限制或者者是因为为他们不不符合我我们的优优先级及及我们的的使命。我们没

18、有有研究有有关日本本未来能能源政策策的相关关事宜，包包括促进进或者废废除核电电。我们没有有调查乏乏燃料棒棒的处置置。我们没有有在有危危险性放放射水平平的现场场进行调调查。我们从系系统的角角度研究究损害赔偿偿和除污污问题的的时候，我们没没有关注注具体的的过程。我们没有有关注万万一东京京电力公公司无能能力进行行事故赔赔偿相关关的责任任问题。我们没有有关注任任何与事事故引起起的股票票市场变变化相关关的事宜宜。我们没有有关注日日本由于于各种原原因重启启停止运运行的核核反应堆堆的问题题。我们没有有研究政政府与核核安全事事项无关关的行政政政策和和规定。我们没有有直接调调查这些些核反应应堆的状状况，但但在调

19、查查过程中中我们已已经从其其它渠道道获知了了这次事事故涉及及的福岛岛核反应应堆的状状况。我们也也没有尝尝试去评评估福岛岛核反应应堆的退退役方法法。最后，我我们没有有研究电电站周围围环境再再生的相相关问题题。福岛第一一核电站站的布置置图（引引自INNPO福岛第第一核电电站核事事故特别别报告）事故20111年3月月11日日，日本本东部大大地震引引发了东东京电力力公司拥拥有并运运营的福福岛第一一核电站站非常严严重的核核事故。这个毁毁灭性的的事故根根据国际际核事件件分级最最终确定定为7级级（严重重事故）。当地震发发生时，根据技术术规格书书要求，福岛第第一核电电站1号号机组处处于额定定电功率率输出的的正

20、常运运行状态态；2号号和3号号机组处处于额定定热参数数运行状状态；44号至6号机机组处于于检修周周期。11、2、3号机机组在地地震发生生后紧急急停堆设设施或者者SCRRAM立立即投入入运行。地震破坏坏了东京京电力公公司Shhinffukuushiima变变电站与与福岛第第一核电电站之间间的输电电设施，导致了了失去全全部场外电源源。有一一个从东东北电力力公司接接入的666KVV的备用用输电线线路，但但是由于于插座不不匹配导导致通过过M/CC电路给给1号机机组供电电失败。地震引起起的海啸啸淹没并并破坏了了1、22、4号号机组所所有的应应急柴油油发电机机、海水水冷却泵泵、电气气布线系系统和直直流电源

21、源，除了了6号机机组还有有一个外外部的风风冷应急急柴油发发电机，其余电电源全部部丧失。简单的的讲，11、2、4号机机组丧失失了所有有的电源源，3号号机组丧丧失了所所有的交交流电源源，不久久后在20112年33月133日傍晚晚之前丧丧失了直直流电源源，5号号机组丧丧失了所所有交流流电源。海啸不仅仅破坏了了电源，还破坏坏并冲走走了交通通工具、重型机机械、油油箱和砂砂石，破破坏了建建筑物、设备设设施和其其他的机机械。海海啸带来来的海水水侵入了了整个建建筑物区区域，甚甚至达到到了3、4号机机组超高高压运行行部分和和一个补补充的公公共运行行设施（公共水水池构筑筑物）。水退去去以后，洪水带带来的垃垃圾布满

22、满了整个个厂区，阻碍了了搬运。人孔和和沟渠的的盖子已已经消失失，地上上到处都都是孔洞洞。此外外，地震震造成了了建筑物物内部和和道路或或抬高、或下沉沉、或者者垮塌，进入厂厂区和在在厂区行行走变得得异常困困难。恢恢复工作作也被间间歇性的的余震和和海啸打打断。断断电还造造成了突突然失去去监视设设备，例例如标尺尺、磅秤秤等，并并且造成成了主控控室控制制功能丧丧失。照照明和通通信系统统同样受受到影响响。事故故的响应应完全靠靠现场操操作人员员手动操操作，缺缺乏有效效的工具具。地震和海海啸的时时间表失去电源源使得及及时有效效的冷却却反应堆堆非常困困难，冷冷却反应应堆并观观察结果果严重依依赖于对对下列系系统功

23、能能的电力力供应，包括高高压安注注、反应应堆泄压压、低压压安注、反应堆堆安全壳壳的冷却却和泄压压、导出出衰变热热到最终终热阱。前面面所提及及的进场场困难阻阻止了运运输必要要的设备备例如防防火喷水水车进场场，阻止止了电力力供应恢恢复，阻阻止了排排气管线线配置和和间歇运运行。上述一系系列的事事件是这这个严重重事故的的一个概概述，事事故最终终导致了了大量放放射性物物质释放放到环境境当中。这些详详细的描描述见完完整的报报告。表示洪水水水位的的电站截截面图结论和建建议结论经过6个个月的调调查，委委员会得得出以下下结论：为了防止止未来发发生灾难难，必须须进行基基础改革革。这些些改革必必须覆盖盖电力工工业结

24、构构、相关关的政府府和监管管机构的的结构以以及运行行程序。改革必必须覆盖盖正常和和应急两两种情况况。一个“人人为”的灾难难东京电力力公司福福岛核电电厂事故故是由于于政府、监管机机构和东东京电力力公司共共同造成成且缺少少对上述述方的管管理的结结果。他他们事实实上背离离了使国国家远离离核事故故而保持安安全的权权力。因因此，我我们得出出结论，这起事事故明显显地是“人为的”。我们们相信根根本原因因是组织织和监管管系统造造成了错错误的决决定和行行动，而而不是与与任何具体体人员资质能能力有关关的问题题。（见建建议1）在20111年33月111日前，这起事事故的直直接原因因都是可可以预见见的，但但是福岛岛第

25、一核核电站无无力抵挡挡当天发发生的地地震和海海啸。推推动核工工业发展展的运营者者（东京京电力公公司）、监管者者（日本本原子力力安全保保安院和和核安全全委员会会）和政政府都未未能正确确地制定定最基本本的安全全要求，例如评评估破坏坏的概率率，准备备控制这这样一个个灾难的的附带损损害，制制定在这这样一系系列放射射性释放放事故发发生时公公众的疏疏散计划划。东京电力力公司和和原子力力安全保保安院知知道需要要加固结结构以符符合新的的导则，但是原原子力安安全保安安院表示示需要运运营者自自动采取取行动而而不是对对他们提提出执行行要求。委员会会发现，在1、2、33号机组组事故发发生时，任何部部分都未未按照要要求

26、进行行加固。运营者者完成加加固工作作的长时时间延迟迟是原子子力安全全保安院院默许的的结果。此外，尽管原原子力安安全保安安院和运运营者都都知道海海啸时堆堆芯损坏坏的风险险，但是是没有制制定法规规，东京京电力公公司没有有采取任任何保护护措施防防止此类类事件发发生。自20006年以以来，监监管者和和东京电电力公司司都知道道，如果果海啸达达到厂址址标高的的水平，福岛第第一核电电站可能能会出现现全厂断断电的风风险。他他们也知知道如果果海啸大大于日本本土木工工程师学学会估计计的水平平，会导导致海水水泵损坏坏进而导导致堆芯芯损坏的的风险。原子力力安全保保安院知知道东京京电力公公司未准准备任何何措施来来减小和

27、和消除风风险，但但是未给给出明确确的指示示来纠正正这种情情况。我们发现现的证据据表明，只要当当一个新新的法规规要执行行的时候候，监管管机构会会明确地地询问运运营者的的意向。例如，核安全全委员会会通知运运营者他他们不必必考虑电电站断电电，因为为这种可可能性是是很小的的，并且且已经采采取了其其他措施施防止断断电，然然后要求求运营者者写一个个报告来来阐明这这种考虑虑没有必必要的合合适理由由。监管机构构还对海海外新的的知识和和技术的的重要性性抱有逆逆反的态态度。如如果原子子力安全全保安院院将美国国9111恐怖袭袭击后发发表的安安保命令令B.55.b部部分的措措施传递递给东京京电力公公司，并并且东京京电

28、力公公司将措措施执行行到位，这起事事故就可可以避免免。在3月111日之之前，有有很多机机会采取取措施避避免事故故。事故故发生是是由于东东京电力力公司未未采取这这些措施施，原子子力安全全保安院院和核安安全委员员会也采采取了同同样的态态度。他他们或者者故意推推迟采取取安全措措施，或或者根据据他们组组织自己己的利益益做出决决定而不不关心公公众安全全。从东京电电力公司司的角度度，新的的法规会会干扰电电站的运运行并且且削弱他他们在潜潜在诉讼讼中的地地位。东东京电力力公司有有足够的的动力强强烈地反反对新的的安全法法规并且且通过日日本电气气事业联联合会与与监管者者进行谈谈判。监监管者本本应该代代表公众众处于

29、一一个强势势的地位位，但是是他们没没有做到到。因为为他们自自己坚定定地认为为核电站站是安全全的，他他们不愿愿意主动动地编制制新的法法规。使使这个问问题更加加严重的的是原子子力安全全保安院院是属于于经济产产业省，而经济济产业省省是积极极推动核核电发展展的。地震破坏坏我们得出出结论，东京电电力公司司太快地地把核事事故归因因于海啸啸，否认认是地震造造成的破破坏。我我们相信信有可能能是地震震破坏了了保证安安全的必必要设备备，并且且有可能能在1号机组组发生了了小LOOCA事事故。我我们希望望这一点点能够通通过第三三方作进进一步的的检查。（见建建议7）尽管两个个自然灾灾难-地地震和接接下来的的海啸是是引起

30、事事故的直直接原因因，但是是这个事事件还有有各种各各样的未未展开的的观点有有待解释释，主要要的原因因是与这这次事故故有关的的几乎所所有的设设备都在在反应堆堆安全壳壳内，这这些设备备很难接接近并且且将会保保持这种种状态很很多年，现在不不可能进进行一个个完整的的检查和和全面的的分析。东京电力力公司快快速将事事故的原原因归结结为海啸啸，并且且表示地地震未破破坏安全全必需的设设备（尽尽管又加加上了“在这种种程度上上已经确确定”短短语，这这个短语语在东京京电力公公司给政政府和IIAEAA的报告告中也同同样出现现）。然然而，在在没有确确凿证据据的情况况下，不不能将事事故的直直接原因因归结为为海啸。委员会会

31、相信，正如他他们中期期报告中中所写的的，这是是试图将将所有责责任都推推卸给不不可预知知的海啸啸，而不不是更容容易预测测的地震震，从而而避免承承担责任任。通过我们们的调查查，我们们已经证证实，相相关人员员知晓地地震和海海啸的风风险。进进一步讲讲，1号号机组的的损坏不不仅是海海啸的原原因，还还有地震震的原因因，我们们是在考考虑下述述事实后后得出的的结论：1）最最大的震震动发生生在自动动停堆（SCRRAM）后；22）日本本原子力力安全基基盘机构构（JNNES）肯定了了小LOOCA（丧失冷冷却剂事事故）的的可能性性；3）1号机机组操作作员考虑虑到了从从阀门泄泄漏冷却却剂；44）安全全阀（SSR）未未动

32、作。此外，失失去外部部电源还还有两个个地震相相关的原原因：抗抗震的外外部电源源系统没没有多样样性或者者独立性性，Shhin-Fukkushhimaa变电站站是非抗抗震的（见调查查总结的的第二部部分）。运行问题题评估委员会得得出结论论在东京京电力公公司内部部存在组组织问题题。如果果有严重重事故相相关的更更高水平平的知识识、培训训和设备备检查，如果有有针对在在必要时时限内应应急状态态的明确确指示给给现场工工人，可可能就会会有更有有效的事事故响应应。（见见建议44）在事故期期间，现现场操作作有很多多问题。事故表表明，如如果针对对严重事事故没有有既定的的响应措措施，电电站失电电事故现现场采取取的步骤骤

33、非常有有限。因因为失去去了直流流电源，恢复工工作应该该很快的的进行，例如确确定1号号机组冷冷凝器隔隔离的操操作，但但事实没没有这样样做。东东京电力力公司没没有针对对冷凝器器隔离操操作的预预案，没没有手册册或者培培训规则则，所以以这明显显是组织织问题。关于排排气管线线，在没没有电源源并且辐辐射水平平飙升的的情况下下进行管管线配置置工作非非常困难难和耗时时。除此此之外，关于严严重事故故操作说说明书部部分缺失失，工人人不得不不使用这这个有瑕瑕疵的说说明书，但是他他们还要要赶时间间在只有有闪光灯灯光源的的黑暗中中工作。缓慢的的响应加加剧了首首相官邸邸对东京京电力公公司管理理的不信信任，但但是实际际工作

34、非非常困难难。很多层的的安全屏屏障被同同时突破破，4个个反应堆堆的供电电同时中中断。假假如没有有这些巧巧合的事事件发生生，2、3号机机组可能能会达到到更加恶恶化的情情况，例如22号机组组的堆芯芯隔离冷冷却系统统（RCCIC）运行了了很多小小时、爆破盘盘解体泄泄压、分包商商加快了了清理垃垃圾的速速度。我我们得出出结论，假设在在培训和和准备中中存在不不足，一一旦整个个电站失失电包括括失去直直接的电电源，不不可能改改变这些些事件的的过程。应急响应应问题委员会得得出结论论情况持持续恶化化的原因因是因为为首相官官邸的危危机管理理系统、监管者者和其他他责任机机构没有有正确地地发挥功功能。相相关组织织的角色

35、色和责任任定义是是有问题题的，边边界的描描述模棱棱两可。（见建建议2）政府、监监管者、东京电电力公司司管理层层和首相相官邸缺缺乏准备备和意识识去有效效地对这这样范围围的事故故进行应应急响应应，因此此，也未未能有效效地阻止止或者限限制间接接破坏。19999年东海海村日本本核燃料料处理公公司（JJCO）铀转化化设施临临界事故故后，通通过了关关于核应应急准备备特殊措措施的法法案，原原子力安安全保安安院期望望根据法法案的指指定扮演演领导角角色，然然而，原原子力安安全保安安院未能能准备应应对如此此规模的的灾难，没能发发挥其功功能。在事故后后的关键键时刻，首相官官邸未及及时宣布布进入紧紧急状态态。地方方核

36、应急急响应小小组有意意在首相相官邸和和运营者者之间联联络，负负责保持持首相官官邸了解解现场的的情况。而首相相官邸与与东京电电力公司司总部和和福岛现现场直接接联系，打破了了计划的的指挥系系统。33月155日在东东京电力力公司总总部建立立了东京京电力公公司-首首相官邸邸响应小小组，但但是这个个组织没没有合法法的权利利。首相官邸邸、监管管者和东东京电力力公司都都明白11号机组组需要通通风，东东京电力力公司通通过标准准渠道报报告给原原子力安安全保安安院正在在通风过过程中，但是不不确认通通风的决决定已经经传送到到经济产产业省高高层或者者首相官官邸。原原子力安安全保安安院功能能的丧失失和东京京电力公公司总

37、部部信息的的缺乏导导致了首首相官邸邸对东京京电力公公司失去去了信任任。首相直接接到现场场与处理理损坏堆堆芯的工工人接触触。这种种史无前前例的首首相官邸邸直接介介入转移移了现场场操作工工人的注注意力，浪费了了时间，造成了了指挥系系统的混混乱。东东京电力力公司总总部应该该是给电电站提供供支持的的，但事事实上它它成为了了首相官官邸的附附属，最最终只是是简单地地传递首首相官邸邸的意图图。同时，很很难得出出结论，是首相相本人不不愿意使使东京电电力公司司完全撤撤离，正正如其它它报告所所述，有有如下原原因：11）没有有证据表表明东京京电力公公司在电电站的管管理想完完全撤离离；2）在东京京电力公公司总部部做出

38、的的完全撤撤离的决决定无据据可循；3）在在Shiimizzu先生生访问首首相官邸邸之前的的撤离计划划包括保保持应急急响应人人员留在在电站（尽管管已进行行了撤离离准则的的讨论）；4）原子力力安全保保安院院院长报告告说Shhimiizu打打电话给给他的时时候，没没有征求求他关于于全部撤撤离的问问题；55）通过过视频会会议系统统连接的的场外中中心声称称，没有有讨论过过完全撤撤离。涉涉及到公公众安全全的危机机管理在在任何时时候都应应确保不不依赖首首相的能能力和判判断。疏散问题题委员会得得出结论论，居民民对疏散散的困惑惑是由于于监管者者多年来来疏于和和未采取取足够的的措施防防御核灾灾难，以以前的政政府和

39、监监管者对对危机管管理缺乏乏行动。首相官官邸和监监管者的的危机管管理系统统应保护护公众的的健康和和安全，但是未未能实现现此功能能。（见见建议22）中央政府府不仅通通知地方方政府核核电站事事故迟缓缓，而且且还未能能说明事事故的严严重性。相似地地，在疏疏散区域域根据距距离电站站的远近近，信息息的速度度差别很很大。具具体地说说，在电电站所在在的镇，3月111日晚晚上211:333下达33千米范范围疏散散指令的的时候只只有200%的居居民知道道这起事事故；33月122日5:44疏疏散指令令发出时时，也就就是第115条通通知发出出12小小时后，电站110千米米范围内内的居民民才知道道了事故故，但是是没有

40、关关于事故故进一步步的解释释或者疏疏散指导导。很多多居民不不得不只只携带生生活必需需品逃亡亡，还被被迫搬动动很多次次或者到到辐射水水平高的的地区。延长就就地躲避避的命令令和自愿愿疏散的命命令给疏疏散造成成了很大大困惑。由于未未提供辐辐射监测测信息，一些居居民还疏疏散到了了高剂量量区域。一些居居民疏散散到了高高辐射水水平区域域后被忽忽视，直直到4月月才收到到进一步步疏散的命命令。委员会已已经证实实，更新新核应急急准备和和复杂灾灾难对策策存在滞滞后，这这归因于于监管者者修改和和批准现现有应急急计划的的消极态态度。公众健康康和福利利的后续续问题委员会认认识到受受影响区区域的居居民依然然在与事事故的影

41、影响作斗斗争。他他们继续续面对死死亡威胁胁，包括括辐射对对健康的的影响，迁移，家庭解解体，打打破生活活方式，环境的的大面积积污染。社会重重建所必必须的除除污和重重建活动动看不到到尽头。委员会会结论认认为政府府和监管管者未完完全致力力于保护护公众健健康和安安全，他他们未采采取行动动保护居居民的健健康并恢恢复居民民的福利利。（见见建议3）为了应对对事故，大约1150，0000人进行行了疏散散。处理理事故过过程中大大约1667名工工人暴露露于大于于1000毫希弗弗的环境境中。在在福岛地地区，估估计有118000平方千千米的土土地已经经被污染染，累计计辐射剂剂量大于于等于55毫西弗弗每年。有缺陷陷的疏

42、散散计划导导致很多多居民受受到了不不必要的的辐射。有些人人被迫迁迁移了多多次，导导致了压压力和健健康风险险的增加加，包括括重病人人的死亡亡。政府必须须行动起起来分析析受影响响区域居居民的生生存状态态，系统统地谋划划措施来来改善他他们的生生活质量量。这些些措施应应该包括括重新规规划疏散散区域，重建日日常生活活的基础础设施，除污，重重新建立立医疗和和福利体体系来满满足公众众的需要要，这些些工作已已经开始始。超过过10,0000人对我们们调查的的回应和和委员会会成员在在地区群群众大会会上听到到的意见见对政府府当前的的姿态提提出了严严厉批评评。辐照水平平可以作作为急性性辐照伤伤害的阈阈值，但但是没有有

43、一个广广泛接受受的长时时间低剂剂量照射射伤害的的阈值，然而，国际上上一致同同意风险险随着剂剂量成比比例的增增长。辐辐照对不不同人健健康的影影响可能能不同，与年龄龄、对辐辐照的敏敏感性和和其他的的一些未未知因素素有关系系。事故故后，政政府单方方面宣布布了一个个剂量基基准，并并未提供供居民需需要的具具体信息息，包括括回答类类似下列列问题：“根据据长期健健康影响响，可接接受的辐辐照水平平是怎样样的”，“对不不同的人人有什么么样的健健康影响响”，“面对放放射性物物质如何何保护自自己”。政府未认认真地采采取措施施来帮助助人民很很好地了了解状况况以便做做出行动动的决定定。他们们没有解解释，例例如，不不同人

44、群群暴露于于辐照环环境的危危险，包包括婴儿儿、青年年、准妈妈妈或者者对辐照照影响特特别敏感感的人。改革监管管者委员会得得出结论论，除非非监管者者经历实实质性的的变革过过程，否否则日本本和公众众的核能能安全得得不到保保证。整整个组织织需要进进行变革革，不是是形式上上的，是实质质上的。日本的的监管者者需要摒摒弃忽略略国际安安全标准准的狭隘隘态度，将自己己变革成成为一个个全球可可信的实实体。（见建议议5）监管者未未能做到到监视或或者管理理核安全全。缺少少专业知知识导致致了“绑绑架监管管”并且且推迟执执行相关关法规。他们避避开了他他们自己己的直接接责任，让运营营者自愿愿执行法法规。他他们未能能真正独独

45、立于政政治、核核能发展展部门和和运营者者。他们们没有能能力，缺缺乏专业业知识和和投入去去保证核核安全，进一步步讲，这这个机构构缺乏透透明度。如果没没有委员员会的调调查，由由政府独独立运作作，很多多监管者者和其他他相关组组织合谋谋的很多多事实也也许永远远都不会会被揭露露。改革运营营者东京电力力公司没没有执行行它作为为一个私私有公司司的责任任，而是是服从和和依赖于于政府的的经济产产业省、政府机机构推动动核政策策。同时时，通过过赞助日日本电气气事业联联合会（FEPPC），很舒适适地操纵纵与监管管者的关关系，使使得法规规不能影影响其利利益。（见建议议4）东京电力力公司的的风险管管理实践践表明，如果海海

46、啸的风风险因素素上升，东京电电力公司司将只关关心他们们自己运运行的风风险，是是否会造造成现有有反应堆堆的暂停停，或者者削弱他他们在潜潜在法律律诉讼中中的地位位。他们们会忽略略对公众众健康和和财产的潜潜在影响响。（见见第5部部分）东京电力力公司管管理风格格的问题题是基于于政府承承担最后后的责任任，在这这次事故故中暴露露无遗。他们将将首相官官邸的意意图凌驾驾于现场场技术工工程师之之上。东东京电力力公司的的行动一一向不明明了，误误解从电电站“完全撤离”就是他他们用行行动表明明的一个个很好例例子。（见第33部分）事故后，东京电电力公司司一直避避免透明明地公开开信息，它限制制公开确确定的事事实，不不公开

47、它它不确定定或者不不方便的的信息。一些长长期的公公开问题题的例子子包括延延迟公布布电力需需求预测测作为拉拉闸限电电的根据据，缺少少电站堆芯状状态的最最新信息息。改革法律律法规委员会得得出结论论有必要要重新调调整现有的核能能相关的的法律和和法规。必须建建立一种种机制确确保在国国际上最最新的技技术发现现反映在在所有的的现存法法律法规规中。（见建议议6）核能相关关的法律律法规只只是根据据实际的的事故做做了权宜宜性的修修改。他他们没有有认真且且全面地地审查与与事故响响应和国国际标准准的防护护措施的的一致性性。结果果，可预预测的风风险没有有体现。现存的法法规主要要偏向于于促进核核能发展展的政策策，而不不

48、是公众众的安全全、健康康和财产产。很明明显运营营者需要要承担核核灾难的的责任没没有明确确，在应应急状态态下相关关各方的的责任也也没有明明确的导导则，在在其他国国家应用用的纵深深防御的的概念还还没有全全面的考考虑。权宜的解解决办法法换人或者者改变机机构的名名称不能能解决问问题，除除非根本本原因得得到解决决，否则则防范未未来相似似事故的的措施将将永远不不能完成成。（见见建议44、5和6）委员会相相信，只只要这起起“人造造灾难”被认为为是某个个具体人人的错误误，这起起事故的的根本原原因就不不能得到到解决，人们的的信心也也不能恢恢复。潜潜在的问问题是社社会结构构，它导致致了“绑绑架监管管”，导导致了组

49、组织、机机构、法法律体制制允许个个人对他他们自己己的行动动辩护，导致了了当不方方便时隐隐藏自己己，导致致了为了了逃避责责任不留留下任何何痕迹。委员会会发现，与核电电打交道道的任何何人和组组织的无无知和自自大都是是不可原原谅的。我们发发现了对对全球趋趋势的漠漠视，对对公众安安全的漠漠视；我们发发现了一一种习惯惯坚坚持根据据传统的的程序和和惯例，将将避免组组织风险险放在优优先位置置；我们发发现了一一种组织织驱动的的意识在牺牺牲公众众利益的的前提下下优先组组织利益益。建议根据以上上的调查查发现，委员会会面向未未来提出出了如下下七个建建议。我我们迫切切地期望望日本国国会全面面地讨论论并仔细细地考虑虑这

50、些建建议。建议1：由国会监监督核监监管机构构在国会中中必须建建立一个个永久性性的委员员会来处处理核电电相关问问题，监监督监管管者以可可靠地保保证公众众安全。它的职职能应该该包括：对监管机机构、研研究机构构和各利利益相关关方进行行定期调调查并解解释各种种听闻；建立一个个咨询机机构，包包括拥有有全球视视野的独独立专家家，保持持与监管管者打交交道时委委员会有有最新的的知识；继续调查查其他相相关问题题；根据他们们的活动动和执行行建议的的情况编编制定期期报告。建议2：改革危机机管理系系统必须对危危机管理理系统进进行深入入的再检检查。中中央政府府、地方方政府和和运营者者的责任任边界必必须划分分清楚。包括：

51、重新检查查政府危危机管理理系统的的架构，必须建建立一个个有统一一指挥系系统和有有足够权权利处理理紧急情情况的架架构；中央政府府和地方方政府必必须承担担放射性性场外释释放的响响应，他他们必须须以公众众的健康康和安全全作为行行动的第第一要务务；运营者必必须承担担场内事事故响应应的责任任，包括括停止运运行、反反应堆冷冷却和放放射性包包容。建议3：政府对公公众健康康和财产产的责任任对于保护护公众健健康的责责任，下下列事项项必须尽尽快执行行：必须建立立一个系系统来处处理公众众健康长长期的影影响，包包括压力力相关的的疾病。医疗诊诊断和治治疗应该该由政府府基金保保障。信信息公开开应该首首先考虑虑公众的的健康

52、和和安全，而不是是政府方方便，这这些信息息必须全全面并容容易理解解，供居居民做决决定参考考；持续监控控热点区区域，控控制放射射性污染染扩散以以保护社社会和公公众，必必须采取取措施以以防止任任何可能能的扩散散。建议4：监督运营营者东京电力力公司必必须进行行深入的的公司改改革，包包括加强强管理、建立一一个安全全优先的的组织文文化、改改变信息息公开的的姿态，建立一一个现场场优先的的系统。为了防防止日本本电气事事业联合合会（FFEPCC）成为为一个与与监管机机构谈判判的途径径，必须须在电力力公司之之间建立立一个新新的关系系，这种种关系是是建立在在安全主主旨、互互相监督督和透明明的基础础上的。政府必须须

53、根据他他与运营营者的关关系设定定规则和和公开信信息；运营者必必须建立立一个互互相监督督的系统统以维持持一个全全球最高高水平的的安全标标准；东京电力力公司必必须进行行深入的的公司改改革，包包括管理理方法、风险管管理和信信息公开开，这些些必须都都是以安安全作为为唯一的的优先考考虑；所有的运运营者都都要接受受日本国国会任命命的一个个机构所所有方面面的监管管，包括括风险管管理、管管理方法法和安全全标准，监管机机构还有有现场调调查的权权利。建议5新监管机机构的行行为准则则新的监管管组织必必须遵循循下列条条件：独立：指指挥系统统、责任任权利和和工作流流程必须须（i）独立立于政府府相关组组织；（ii）独独立

54、于运运营者；（iiii）独立立于政治治。透明：（i）决策策过程应应该排除除电站运营利利益相关关方；（ii）决决策过程程必须对对国会公公开；（iiii）委员员会必须须保存与与所有其其他组织织（发展展机构、运营者者和其他他政治组组织）谈谈判和会会议的纪纪要并向向公众公公开；（iv）在在收到第第三方建建议后国国会将会会最终选选出委员员会长官官。专业：（i）人员员必须达达到全球球标准，必须促促进与海海外监管管机构的的交流项项目，增增加人员员交流与与合作；（iii）必须须建立一一个由博博学知识识的人组组成的咨咨询组织织；（iiii）无一例例外地执执行不后后退规则则。可靠：组组织的功功能，特特别是应应急联

55、络络、决策策和控制制应该是是可靠的的。前瞻：组组织应该该紧跟最最新的知知识与技技术，在在国会的的监督下下进行持持续的改改进工作作。建议6：改革核能能相关法法律与核有关关的法律律必须全全面改革革现有的法法律应该该加强并并重写以以满足全全球安全全标准、公众健健康和财财产的需要要。运营者和和所有与与核应急急相关的的政府部部门的角角色必须须清晰界界定。为了在国国际核领领域保持持最高的的标准和和最先进进的技术术水平，必须进进行定期期监督和和更新。必须建立立新规则，监督旧旧反应堆堆重新修修改后的的运行，设定准准则来决决定反应应堆是否否应该退退役。建议7：建立一个个独立调调查委员员会系统统必须建立立一个独独

56、立调查查委员会会的系统统（包括括主要来来自私营营部门的的专家）来处理理未解决决的问题题，这些些问题包包括但不不限于反反应堆退退役过程程，处理理乏燃料料问题，限制事事故影响响和除污污。调查结果果概要1 事故故可以避避免吗委员会已已经证实实，在220111年3月11日，福岛岛第一核核电站的的结构没没有能力力抵御地地震和海海啸的影影响，福福岛第一一核电站站也未进进行严重重事故响响应的准准备。尽尽管东京京电力公公司和监监管者都都知道类类似自然然灾害的的风险，但都未未采取行行动布置置避免风风险的措措施。正正是这种种缺乏准准备导致致了这场场严重事事故。福岛第一一核电站站1号机组组的屈服服强度（应对力力量）

57、福岛第一一核电站站1号机机组的结结构不能能承受220111年3月月11日日这样高高强度的的地震和和大规模模的海啸啸。电站站说明书书中缺少少足够的的抗地震震和抗海海啸的屈屈服强度度（应对力力量）要求，因为11）200世纪660年代代为1-3号机机组颁发发建造许许可的时时候，核核电站建建造导则则还不充充足；22）认为为电站周周围区域域地震活活动极少少，没有有经历过过地震破破坏。根根据以上上评估，在抗震震设计中中的最大大地震加加速度安安全容许许水平设设定为2265伽伽（重力力加速度度单位），这是是一个非非常低的的抗震性性水平。在19881年，核安全全委员会会（NSSC）制制定了“发电用用核反应应堆抗

58、震震设计导导则”，20006年核核安全委委员会（NSCC）发布布了升版版的导则则。原子子力安全全保安院院要求核核电运营营者根据据新的导导则评估估他们现现场的抗抗震安全全，这就就是所谓谓的“抗抗震返查查”。在在20008年33月，东东京电力力公司提提交了福福岛第一一核电站站5号机机组的中中期抗震震返查报报告，陈陈述了抗抗震措施施的安全全性，得得出了一一个更好好的安全全容许水水平，最最大抗震震加速度度达到6600伽伽。在220099年，原原子力安安全保安安院接受受了中期期报告的的内容，尽管这这次评估估的范围围只包括括了反应应堆厂房房和众多多安全相相关设备备中的77个。在在20009年66月，东东京

59、电力力公司提提交了11-4号号机组和和6号机机组的报报告，这这些报告告都是相相似的。因为东京京电力公公司未进进一步进进行重大大的抗震震安全评评价，所所以未进进一步提提交抗震震返查报报告。官官方的期期限是220099年6月月，而东东京电力力公司内内部单方方面的决决定将期期限定为为20116年11月。东东京电力力公司通通过这次次中期评评估报告告过程认认识到为为了满足足这个新新导则的的标准，很多地地方需要要加固，而我们们的调查查证实东东京电力力公司直直到3月月11日日并未对对1-33号机组组进行加加固。尽尽管原子子力安全全保安院院已经认认识到加加固和返返查的必必要性，但是监监管者没没能监督督东京电电

60、力公司司工作的的进展。在他们事事故后的的分析和和评价中中，东京京电力公公司和原原子力安安全保安安院都证证实，在在地震的的时候55号机组组的一些些重要的的管道和和支撑未未达到安安全标准准。东京京电力公公司报告告称，他他们在进进行肉眼眼检查时时，在这这些部分分未发现现材料损损坏，但但是委员员会相信信，不能能得出否否认地震震损坏的的结论，因为包包括无损损检测在在内的检检查不完完整，委委员会相相信同样样的结论论也适用用于1-3号机机组，因因为1-3号机机组比55号机组组更陈旧旧。包含含详细内内容的第第2部分分表明，福岛第第一核电电站的震震动记录录超过了了新导则则里面的的假设。很明显显，在33月111日