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文档简介

1、事故事件调查处理和责任追究知识2012年3月以宣贯公司不安全事件调查处理和责任追究管理办法(B版)为主线,共同学习事故事件调查处理和责任追究管理知识,有关法规、制度包括:1、公司不安全事件调查处理和责任追究管理办法(B版,简称“办法”)2、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院493号令)3、电力安全事故应急处置和调查处理条例(国务院599号令)4、电监会关于做好电力安全信息报送工作的通知(办安全 201174号)5、集团公司电力安全事故调查规程(试行)主要内容一、办法的总体结构和适用范围二、“四不放过”原则具体内容三、瞒报行为范围四、不安全事件范围五、公司总部、分公司(区域公司)、基层企业原

2、则分工六、即时报告要求七、调查分析要求八、责任追究、通报基本要求九、不安全事件防范措施整改治理要求十、不安全事件统计分析要求十一、监督管理的要求十二、办法与公司其他规定的衔接十三、分公司(区域公司)、基层企业应做的衔接一、办法的总体结构和适用范围办法共7章、67条、6个附录1、主要章节包括:总则、不安全事件范围、职责分工、调查处理(即时报告、调查分析、责任追究、通报、整改与治理)、统计分析、监督管理和附则2、附录包括:设备一类障碍认定标准(规范性附录)、安全生产即时报告参考格式、不安全事件分析报告参考格式、不安全事件考核通报参考格式、安全生产质询单格式和电厂不安全事件调查处理和责任追究管理标准

3、模板3、适用范围:适用于公司系统发电、供热企业(简称“基层企业”)不安全事件的调查处理和责任追究管理工作,其他企业参照执行二、“四不放过”原则具体内容1、原因没查清不放过:包括直接原因、间接原因、扩大原因,人为原因、技术原因、管理原因等2、责任人员没处理不放过:包括直接责任、间接责任、扩大责任、管理责任、领导责任等3、整改措施没落实不放过:包括组织措施、管理措施、职业安全健康防护措施(项目)、设备技术措施(项目)、运行技术措施、工程技术措施(项目)等4、有关人员没受到教育不放过:包括事件涉及的各类责任人员、本单位的可能会发生类似事件的其他相关人员等三、瞒报行为范围1、不按规定报送不安全事件信息

4、,不报、谎报、迟报、漏报不安全事件2、隐瞒不安全事件重要情节,掩盖不安全事件真实原因和所暴露的各种问题3、向调查人员出示虚假证明或提供伪证4、躲避、阻碍不安全事件的调查、取证和分析四、不安全事件范围 不安全事件包括发电、供热生产过程中发生、发现的造成后果的不安全事件和未造成后果的不安全事件两大类1、造成后果的不安全事件主要包括7个方面:(1)人身事故(2)设备事故(3)电力安全事故(4)设备障碍、异常(5)造成社会影响的不安全事件(6)机组非计划停运(简称“非停”)和非计划降出力(7)其他安全生产突发事件四、不安全事件范围2、未造成后果的不安全事件主要包括:上级公司(政府部门)、基层企业安全检

5、查、安全性评价发现的各类安全生产隐患、未遂、违章等四、不安全事件范围 造成后果的不安全事件认定标准及等级划分人身事故:轻伤、重伤、死亡 轻伤:损失工作日1105日 重伤:损失工作日超过105日 等级划分(集团调规、国务院493号令): 统计事故:3人以上群体轻伤 一般事故:12人死亡,或19人重伤 较大事故:39人死亡,或1049人重伤 重大事故:1029人死亡,或5099人重伤 特大事故:30人以上死亡,或100人以上重伤四、不安全事件范围设备事故:设备损坏、主设备故障、火灾等造成的财产和时间损失达到统计事故及以上等级的事故等级划分(集团调规、国务院493号令): 统计事故:300万元以下直

6、接经济损失、恶性电气误操作等 一般事故:300万元以上、1000万元以下直接经济损失 较大事故:1000万元以上、5000万元以下直接经济损失 重大事故:5000万元以上、1亿元以下直接经济损失 特大事故:1亿元以上直接经济损失 直接经济损失(集团调规): 设备设施损失:更换的备品配件、材料、人工和运输费用。如设备损坏不能再修复,则按同类型设备重置金额计算损失费用。保险公司赔偿费不能冲减直接经济损失费用 伤亡事故损失:人身伤亡后所支出的费用,包括医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资;善后处理费用,包括处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费

7、用;财产损失费用,包括固定资产损失价值和流动资产损失价值四、不安全事件范围电力安全事故:是指电力生产或者电网运行过程中发生的影响电力系统安全稳定运行或者影响电力正常供应的事故(包括热电厂发生的影响热力正常供应的事故)(国务院599号令)等级划分(国务院599号令): 一般事故:(1)发电机组因安全故障停止运行超过行业标准规定的小修时间两周,并导致电网减供负荷;(2)发电厂因安全故障造成全厂对外停电,导致周边电压监视控制点电压低于调度机构规定的电压曲线值5%以上10%以下并且持续时间2小时以上;(3)供热机组装机容量200兆瓦以上的热电厂,在当地人民政府规定的采暖期内同时发生2台以上供热机组因安

8、全故障停止运行,造成全厂对外停止供热且持续时间24小时以上 较大事故:(1)发电机组因安全故障停止运行超过行业标准规定的大修时间两周,并导致电网减供负荷;(2)发电厂因安全故障造成全厂对外停电,导致周边电压监视控制点电压低于调度机构规定的电压曲线值20%并且持续时间30分钟以上,或者导致周边电压监视控制点电压低于调度机构规定的电压曲线值10%并且持续时间1小时以上;(3)全厂对外停止供热且持续时间48小时以上 四、不安全事件范围设备障碍、异常:设备一类障碍、二类障碍、异常设备一类障碍(办法)(包括一些未构成事故的机组非停): 未构成统计事故,符合下列条件之一的为发电、供热企业设备一类障碍(12

9、条14种情形):1、发电、供热主辅设备、工器具、仪器仪表等损坏,造成直接经济损失20万元以上100万元以下2、主要发电设备被迫停止运行、非计划检修或停止备用,时间超过16小时未超过168小时3、110kV及以上断路器、电压互感器、电流互感器、避雷器故障,造成对外少送电4、由于本单位原因造成110kV及以上线路故障,断路器跳闸后经自动重合闸重合成功。5、环保设施运行不正常,超标排放时间超过规定值6、供热电厂全厂对外停止供热,持续时间超过8小时,对当地居民正常生活造成一定影响;或虽未发生全厂对外停止供热,但持续低温供热超过36小时,对当地居民正常生活造成一定影响 四、不安全事件范围设备障碍、异常:

10、设备一类障碍、二类障碍、异常设备一类障碍(办法):7、因热网设备系统故障,造成40%以上热用户供热指标达不到要求,且持续时间超过36小时,对当地居民正常生活造成一定影响8、风电场全风场被迫停运或主变故障被迫停运,时间超过16小时未超过168小时9、风电场一条及以上集电线路故障被迫停止运行,时间超过48小时10、单台风力发电机组的发电机、箱变、变速箱及叶片任一设备故障报废;风机着火,塔筒倒塌11、单台风力发电机组故障停运,480小时内未恢复运行12、公司或分公司(区域公司)认定的其它情形说明:不认定为事故、一类障碍的非停,应认定为二类障碍四、不安全事件范围造成社会影响的安全生产事件:环保事故、突

11、发环境事件、供热异常事件等。环保事故中:凡发生被国家、省、地、县环保部门通报的环境事件,分别认定为特大、重大、较大、一般环保事故供热异常事件:主要指热网,影响程度超过一类障碍的,认定为事故(一类障碍:因热网设备系统故障,造成40%以上热用户供热指标达不到要求,且持续时间超过36小时,对当地居民正常生活造成一定影响)四、不安全事件范围非停、非计划降出力(发电设备可靠性评价规程)非停:机组不可用,又不是计划停运状态,主要是指13类强迫停运非计划降出力:机组不能预计的降低出力,主要是指因主、辅设备故障,机组可调出力达不到额定出力的状态四、不安全事件范围其他安全生产突发事件:主要包括自然灾害事件等(雨

12、雪冰冻、洪水、泥石流、地质灾害、地震灾害等)五、公司总部、分公司(区域公司)、基层企业原则分工基本职责分工如下:1、公司总部:根据集团公司授权,负责一般事故及以上等级不安全事件,以及认为有必要调查的不安全事件2、分公司(区域公司):负责统计事故、公司安排的不安全事件,认为有必要调查的不安全事件3、基层企业:负责人身轻伤、非停、设备一类障碍(含该等级的供热异常事件、突发环境事件)等统计及以上事故以外的各类不安全事件六、即时报告要求1、基层企业发生统计事故及以上等级的发电、供热事故:(1)口头报告:在事故发生后30分钟内通过电话简要报告初步情况主要负责人向公司、分公司(区域公司)总经理、分管副总经

13、理报告分管负责人向公司安全生产部和分公司(区域公司)主管部门负责人报告安全监督部门负责人向公司安全生产部安全监督处对口报告发生设备事故,生产技术部门负责人应向公司安全生产部生产技术处对口报告发生环保事故,环保部门负责人还应向公司安全生产部科技环保处对口报告发生供热事故,安全生产主管部门负责人分别向公司安全生产部生产技术处、安全监督处报告(2)书面报告:在事故发生后4小时内,向公司安全生产部安全监督处和分公司(区域公司)主管部门报告(3)分公司(区域公司)即时报告:有关领导和主管部门接到电话和书面报告后,应及时对口向公司有关领导和公司安全生产部报告六、即时报告要求2、基层企业发生人身轻伤、非停、

14、设备一类障碍(含供热):(1)口头报告:应在事件发生后30分钟内通过电话报告初步情况:分管负责人向公司安全生产部和分公司(区域公司)主管部门负责人报告安监部门负责人向公司安全生产部安全监督处对口报告当值值长向公司安全生产部经济运行处对口汇报设备事件:生产技术部门负责人还应向公司安全生产部生产技术处对口报告环保事件:环保管理部门负责人还应向公司安全生产部科技环保处对口报告(2)书面报告:应在事件发生后4小时内,向公司安全生产部安全监督处、生产技术处和分公司(区域公司)主管部门书面报告(3)分公司(区域公司)报告:主管部门接到电话和书面报告后应及时对口向公司安全生产部报告六、即时报告要求3、国家电

15、监会规定的即时报告要求(办安全 201174号)(1)报告范围:电力生产和建设过程中发生的电力人身伤亡事故、电力安全事故、发电设备损坏造成直接经济损失达到100万元以上的设备事故;未构成电力事故,但对社会或电力系统造成较大影响的不安全事件(2)报告责任单位:发生事故(或事件)的单位(3)报告程序、时限:责任单位负责人接到电力事故(或事件)报告后应当于1小时内向上级主管单位、事故(或事件)发生地电监会派出机构报告,在未设派出机构的省、自治区、直辖市,应向电监会相关区域电监局报告;涉及电网减供负荷或者城市供电用户停电的电力安全事故(或事件),由省级以上电网企业向事故(或事件)发生地电监会派出机构报

16、告七、调查分析要求1、一般事故及以上等级不安全事件:(1)根据集团公司授权,由公司组织或安排分公司(区域公司)组织调查组进行调查(2)基本流程:调查组现场事故调查,撰写事故调查报告,并提交公司安全生产部,汇报事故调查处理情况公司安全生产部根据调查报告编写事故调查处理情况汇报材料,向公司有关领导汇报,必要时向公司总经理办公会汇报事故调查处理意见经公司同意后,向华电集团主管部门汇报,征得华电集团同意七、调查分析要求2、统计事故、公司安排的其他不安全事件:(1)分公司(区域公司)组织调查组或安排专业人员开展调查(2)基本流程:进行现场调查,分公司(区域公司)撰写事故调查报告或事件分析报告,报分公司(

17、区域公司)分管领导审批在事故发生后10日内报公司安全生产部批复(统计事故)调查(分析)报告报出后,报告内容有补充时应当及时向公司报送新的报告七、调查分析要求3、人身轻伤、非停、设备一类障碍:(1)一般情况下由基层企业进行调查分析(2)基本流程:调查分析后,基层企业撰写分析报告,经分管领导审批,在事件发生后3日内报公司安全生产部和分公司(区域公司)主管部门备案分析报告报出后,报告内容有补充时应当及时向公司和分公司(区域公司)报备新的分析报告公司或分公司(区域公司)对报备的分析报告有疑义或认为未分析清楚时,基层企业应进行解释或进行补充调查分析,新的分析报告应在上级公司提出要求后3日内进行报备七、调

18、查分析要求4、公司认为有必要调查的统计事故、典型非停、典型设备一类障碍:(1)公司安排专业人员进行调查(2)主持调查分析的负责人撰写调查报告或分析报告,并报公司安全生产部负责人审批;必要时,公司安全生产部报公司分管领导审批5、分公司(区域公司)认为有必要的典型非停、典型设备一类障碍:(1)分公司安排专业人员进行调查(2)主持调查分析的负责人撰写分析报告,并报分公司主管部门负责人审批,同时报公司安全生产部备案;必要时,报分公司(区域公司)分管领导审批七、调查分析要求6、基层企业发生统计事故及以上等级的不安全事件后应做的配合工作:(安监部门)应立即收集、保存好原始资料,提出初步分析意见,待上级公司

19、调查组进驻企业后,及时把有关原始资料、初步分析意见移交调查组集团调规:安监部门立即组织当值值班人员、现场作业人员和其他有关人员在下班离开事故现场前,分别如实提供现场情况并写出事故的原始材料。安监部门要及时收集有关资料,并妥善保管7、基层企业对公司或分公司(区域公司)安全生产督查发现的各类问题应做的工作:(1)进行深入的剖析,重点分析查找领导到位情况、管理到位情况和责任制落实情况,撰写剖析报告,报企业分管领导审批后(2)在督查结束后7日内报送公司安全生产部或分公司(区域公司)主管部门备案8、基层企业发生的其他不安全事件的调查分析,按企业内部管理制度执行七、调查分析要求9、599号令第三十四条有关

20、事故调查组织单位的规定:(1)发生599号令规定的电力安全事故,同时造成人员伤亡或者直接经济损失,依照该条例确定的事故等级与依照生产安全事故报告和调查处理条例(493号令)确定的事故等级不相同的,按事故等级较高者确定事故等级,依照599号令的规定调查处理(电监会及派出机构:一般、较大人身伤亡事故);事故造成人员伤亡,构成493号令规定的重大事故或者特别重大事故的,依照493号令的规定调查处理(安监总局、省人民政府)(2)电力生产过程中发生发电设备损坏,造成直接经济损失的事故,未影响电力系统安全稳定运行以及电力正常供应的,由电力监管机构依照493号令的规定组成事故调查组对重大事故、较大事故、一般

21、事故进行调查处理(特别重大事故:国务院或委托安监部门)该款从法律上规定了事故单位应当向电监部门即时报告事故信息安监、电监对事故的管辖权八、责任追究、通报基本要求1、责任追究的方式:(1)经济处罚扣罚工资(2)行政处分:通报批评、警告、记过、记大过、降级、撤职、开除留用察看、开除处分2、责任追究的对象包括:责任单位、责任人和领导班子成员八、责任追究、通报基本要求3、责任追究实施、通报和备案:(1)一般情况下,谁组织调查谁负责不安全事件的定性、责任追究、通报分公司(区域公司)对统计事故定性、责任追究的意见要报公司批复;分公司(区域公司)对其他不安全事件进行定性、责任追究、通报,并报公司备案发生统计

22、事故及以上等级的不安全事件,基层企业提出领导班子成员以外员工的责任追究意见,报公司或公司授权的分公司批复基层企业对本企业发生的人身轻伤、设备一类障碍、非停进行定性、责任追究、通报,并在事件发生后5日内报公司和分公司备案八、责任追究、通报基本要求3、责任追究实施、通报和备案:(2)特殊情况下,即公司或分公司认为基层企业对人身轻伤、设备一类障碍、非停定性不准确,或未按本企业规定追究有关单位和人员的责任的,由公司或分公司进行定性、考核、通报。由分公司进行定性、考核、通报的,通报文件要报公司备案(3)公司或分公司定性的不安全事件以及基层企业隐瞒不报的不安全事件, 公司或分公司要考核基层企业及其领导班子

23、的业绩(4)公司定性的不安全事件以及分公司隐瞒不报的不安全事件,公司追究分公司及其领导班子的责任(5)发生其他各类不安全事件,基层企业应依照上级公司规定和本企业规定对责任单位、责任人、有关领导人员、管理人员进行定性、考核、通报八、责任追究、通报基本要求4、集团调规关于发承包事故的归属规定(1)企业在集团公司系统内部企业承包与电力生产有关工程中发生的人身事故,如果由于承包方管理不善或人员违章导致事故发生,定为承包企业事故,并依据调查结论,对发包企业进行联责考核。如果属于劳动条件(或作业环境)不良、设备(或设施)不安全以及设备爆炸、火灾、生产建(构)筑物倒塌等造成人身伤亡,定为发包企业事故(2)集

24、团公司系统外企业承包集团公司系统内企业的生产性工作中,造成的设备事故均定为系统内企业事故八、责任追究、通报基本要求4、集团调规关于发承包事故的归属规定(3)在企业生产区域内,非本企业人员从事与电力生产有关工作中,发生本企业负有特定责任的人身事故,定为本企业事故;如果经政府部门调查认定本企业为非主要责任单位(即非电力生产事故),则依据调查结论,对本企业进行联责考核(领导班子业绩及企业工资总额)特定责任:(1)资质审查不严,(2)未进行全面的安全技术交底,危险性生产区域内作业未进行专门的安全技术交底,(监督承包方编制三措一案,并审核)(3)未签订安全生产管理协议符合上述承担主要责任或联责的情形,均

25、中断有关企业的安全记录九、防范措施整改治理要求1、不安全事件整改与治理措施、项目来源于以下各项:(1)上级公司下达的反事故措施要求(2)上级公司(政府部门)安全生产督查、技术监督检查、环保检查等发现的问题、要求、意见和建议(3)上级公司(政府部门)、基层企业下发的不安全事件通报所列防范措施和要求(4)安全性评价发现的问题、意见和建议(5)企业各类安全检查发现的问题(6)员工日常检查发现的违章等(7)不安全事件“四不放过”所要求的对有关人员的教育培训措施(8)其他应列入整改与治理的措施和项目九、防范措施整改治理要求2、不安全事件整改与治理措施、项目包括以下内容:(1)组织措施:需要调整组织机构、

26、岗位设置、人员配置、职责分工等的措施(2)管理措施:需要加强管理工作的措施,如修订、完善、建立安全生产管理制度、机制流程、规程标准,加强员工的安全意识、从业技能的教育培训,加强监督检查等(3)职业安全健康防护措施(项目):对人身安全和健康进行防护的措施和项目(4)设备技术措施(项目):保持和提高设备、系统、设施安全可靠性的措施和项目(5)运行技术措施:保持和提高设备安全稳定运行的操作、调整措施(6)工程技术措施(项目):保持和提高构(建)筑物安全性能及提高防汛、防台、抗自然灾害等能力的措施和项目九、防范措施整改治理要求3、不安全事件整改与治理的流程为:计划、布置、检查、反馈、验证、总结、考核,

27、7个环节4、不安全事件整改与治理计划的形式主要有以下各项:(1)年度反事故技术措施计划及补充计划(2)年度安全技术与劳动保护措施计划及补充计划(3)各类(季节、专项、定期、日常等)安全检查整改措施计划(4)安全性评价整改措施计划(5)安全监督通知书(6)装置性违章治理计划(7)不安全事件通报中所列整改措施计划九、防范措施整改治理要求5、不安全事件整改与治理计划中所列设备技术项目、工程技术项目、改造项目等需要在机组检修和技改工作中实施的,应列入机组检修、技改计划6、不安全事件整改与治理计划所列整改与治理措施、项目应落实责任部门、责任人、计划完成时间、验收人、监督人,经基层企业有关负责人审批后,以

28、企业正式文件布置实施7、企业有关负责人、整改与治理计划归口部门、验收人、监督人应定期和不定期监督、检查、指导责任部门整改与治理计划的执行情况,督促整改与治理措施、项目及时落实到位九、防范措施整改治理要求8、落实整改与治理计划的责任部门、责任人应把所负责的措施和项目列入本单位月度计划予以实施,并在计划完成时间内向整改与治理计划的验收单位、监督单位反馈整改与治理措施、项目完成情况完成情况应包括落实整改与治理措施、项目的具体情况、实际完成时间、基本效果等内容,有支持性材料的应同时反馈支持性材料整改与治理措施、项目因故不能在计划完成时间内完成的,责任部门和责任人应向整改与治理计划归口部门提出延期申请,

29、经计划原审批人审批后按新的计划完成时间实施9、整改与治理计划验收部门应及时验收已反馈的整改治理完成的措施、项目,验收人既要审查反馈的完成情况,也要进行现场验证,做出效果评价,确保整改治理措施、项目真正完成验收人对整改治理措施、项目进行验收合格后,及时将验收情况汇报整改与治理计划归口单位九、防范措施整改治理要求10、整改与治理计划归口部门应及时整理整改治理措施、项目的完成情况,定期进行小结和通报,全部计划完成后应进行总结,分析整改治理工作中存在的问题,以利持续改进。基层企业整改与治理计划归口部门应及时将定期小结、通报、总结报送至计划监督部门(除反措计划外,一般情况下,计划归口部门即是监督部门安监

30、部门)11、计划监督部门(即:安监部门)应对不安全事件整改与治理的全过程进行监督,及时纠正存在的问题企业应建立不安全事件整改与治理责任追究制度,对整改与治理工作中不落实责任的部门和个人,按企业有关规定追究责任、进行考核十、统计分析要求1、统计分析目的:对一个阶段和一个周期(一般以月、季、年为一个周期,也可几年一个周期)发生的具有一定数量的事故、障碍、异常、非停等造成后果的不安全事件开展统计分析工作(未造成后果的事件也可统计分析),找出不安全事件发生的规律和趋势,制定相应对策,达到对不安全事件进行预测和预防的目的2、建立相应的统计指标,规范统计指标名称及其作用,作为企业安全管理的目标和企业安全情

31、况的衡量标准,并进行数据统计。统计指标主要包括三种:(1)事件数量指标:用于描述统计周期内企业各类事件发生绝对数量的统计数据,如非停次数(2)事件比率指标:用于描述统计周期内企业各类事件发生相对数量的统计数据,如非停年台均次数(3)事件特征指标:用于描述统计周期内各类事件属性特征的统计数据,如非停中某类原因非停的比例十、统计分析要求3、综合运用事件趋势分析、事件对比分析和事件规律分析等数据分析方法,对各类统计指标进行分析:(1)事件趋势分析:通过将本统计周期的各项统计指标与前三个以上统计周期的同类指标,绘制在同一幅统计图上或者填写于同一个统计表中建立趋势比较关系,比较该项统计指标的发展变化趋势

32、,分析统计指标趋势变化的发生原因,分析和判断统计指标的未来发展趋势(2)事件对比分析:通过计算本统计周期的各项统计指标环比和同比变化率,分析统计指标的变化幅度和趋势;与事件趋势分析相结合分析统计指标趋势变化的发生原因和未来发展趋势(3)事件规律分析:通过对统计指标数据进行总结分类和综合统计,从各种变化的影响中找出事件发生的规律性,包括事件时间规律分析、事件地点规律分析、事件人员规律分析、事件原因规律分析等类型十一、监督管理的要求1、公司、分公司(区域公司)在对基层企业进行定期和不定期安全生产督查时,把不安全事件调查处理和责任追究管理工作作为重点监督检查内容,并依据公司安全生产督查有关规定,通报不安全事件调查处理和责任追究管理存在的问题2、企业安全监督部门是本企业不安全事件调查处理和责任追究管理工作的综合监督管理部门,应对本企业不安全事件调查处理和责任追究管理全过程进行监督检查,督促有关单位和人员安全责

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