超高龄患者围术期

1、超高龄患者围术期第1页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者的生理特点和病理生理特征超高龄患者围术期的并发症及死亡原因分析超高龄患者围术期的死亡率及影响因素超高龄患者围术期的麻醉及管理第2页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三社会老龄化 科学技术进步 特别是麻醉学和外科学的发展 前言超高龄手术患者越来越多 第3页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄的概念 根据现代人的生理、心理特点，WHO将人的生命周期做了新的划分：44岁以下为青年人；4559岁为中年人；6074岁为年轻老年人（the young old）；7589岁为

2、老老年人（the old old）；90岁以上为非常老的老年人（the very old）或长寿老年人（the longevous）。临床上将年龄超过90岁称为超高龄。第4页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三人口统计学特征：老龄化2009年老年人口基本信息：2009年，全国60岁及以上老年人口达到1.6714亿，占总人口的12.5%。与上年度相比，老年人口净增725万，增长了0.5个百分点。2009年，80岁以上老年人口达到1899万，老年人口11.4%，2005年为1479万,10.2%。65岁以上老年人口所占比重：有浙江、上海等7个省市超过10%，浙江省最高达到13.

3、89%；全国其中65岁及以上人口为118831709人，占8.87%。上海老龄化进程呈现出高龄化态势上海80岁及以上高龄老年人口为58.78万人 。根据卫生部门资料，2010年上海平均期望寿命为82.13岁我们医院超高龄手术量：第5页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者的生理特点和病理生理特征第6页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者生理特点-神经系统中枢神经元数量减少 如到90岁，中枢神经元数量减少3050；脑血管自动调节曲线因血管硬化和低血压而右移，容易脑缺血；脑血流减少；神经递质、受体减少；脑灌流减少，脑氧代谢下降；自主神经兴奋

4、性下降 对循环系统调节减弱 ，对麻醉和手术应激的适应能力下降;保护性喉反射迟钝。 第7页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者生理特点-循环系统心肌纤维化致弹性减退；心肌肥厚；心室舒张和充盈减少、CO、SV； 射血分数减少； 氧输送（DO2）等均减少动脉硬化，SVR升高，血压升高；静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足；动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退窦房结功能减退 ；副交感神经系统张力、受体反应下降；左房、肺血管充盈增加，引起肺充血；心室舒张功能减退 。第8页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者生理特点-呼吸系

5、统胸廓弹性减少；肺顺应性下降；呼吸肌减弱；肺泡气体交换面积减解剖和生理死腔增加；肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降，肺活量（VC）减小，残余气量增加，FEV1下降，肺泡弹性回缩 ，通气/灌流下降；PaO2缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱。第9页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者病理生理特征超高龄老人生理及组织的改变更为明显，麻醉的风险极大， 被称之fragile patients（易碎的病人）。主要原因有：一是老人器官衰退，内环境稳态极度薄弱，麻醉手术耐受性差。如90岁，中枢神经元数量减少3050；交感神经活性水平在平时就提高，一

6、旦麻醉阻滞，血流动力学变化剧烈，对血管活性物质反应差，受体反应性下降，应激情况下不能靠提高心率，而是更主要依赖前负荷和每博量的增加。脑血管自动调节曲线因血管硬化和低血压而右移容易脑缺血，维持正常的血压水平显得尤为重要。二是基础疾病多，如高血压、糖尿病、心脑血管病等、贫血、营养不良等。老年痴呆在65岁以上发病率为5，75岁以上为15。三是手术后恢复慢，老人手术后容易发生感染，导致肺炎，有的老年人还会出现静脉血栓等问题。日常活动量少；应激情况下，机体就会无力应付；内环境稳态极度薄弱，难以自动修复，脏器功能容易衰竭。第10页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者围术期死亡

7、率及影响因素第11页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者围术期死亡率麻醉手术相关死亡率: 术后30天内死亡6070y 2.2. 7079 y 2.9 80y 以上 5.86.2 90 y以上 8.4%（Hosk MP ） 大手术，开胸，急诊剖腹，高达19.8 （Ackermann RJ ） 第12页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者围术期死亡率美国Warner MA 报道：31例100107岁世纪老人麻醉手术后30天的死亡率为16%，整体上发病率和死亡率似乎与麻醉类型无关。英国Derby报道13例世纪老人30天的死亡率为31%，一年

8、的死亡率56% 。Mark C. The medical records of a consecutive series of 13 centenarians with proximal femoral fractures who presented to the Derbyshire Royal over a 20 year period were retrospectively reviewed. The majority of patients were female (M:F 2:11) and had suffere intertrochanteric fractures. The

9、recorded incidence of surgical complications was low. The mortality at 30 days, 6 months and 1 year were 31%, 50% and 56%, respectively 第13页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三影响超高龄患者围术期死亡率的因素-D.A StoryTable 1 Comparison of survivors and patients who died within 30 days of surgery. Values are number (propor

10、tion), mean (SD),or median (IQR range).Variable Survivors Non-survivors p valuePatients 3942 (95%) 216 (5%)Age; years 78 (6) 81 (6) 0.001Male 1982 (50%) 117 (54%) 0.001Non-scheduled surgery 1279 (32%) 134 (62%) 0.001ASA physical status1, 2 1300 (33%) 15 (7%) 0.0013 2081 (53%) 96 (44%)4 450 (11%) 90

11、(42%)5 21 (1%) 11 (5%)Comorbidities0 1282 (35%) 31 (14%) 0.0011 1255 (31%) 51 (24%)2 771 (20%) 58 (26%)3+ 634 (16%) 65 (35%)Complications 1 704 (18%) 131 (26%) 0.001Length of stay; days* 6 (212 030) 30 (930 030) 0.001第14页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三Y. Kojima第15页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三影响超高龄患者围术期

12、死亡率的因素 性别，女性好于男性。日常生活依赖性（dependency in daily living，DDL） 低 DDL与术后并发症，住院时间及远期死亡率有关. 也是术后认知功能障碍post-operative cognitive dysfunction (POCD)的风险因素。 腹部手术 水、电解质紊乱，低温,呼吸抑制，术前贫血，营养不良，脱水，术后。卧床，低血容量。 急诊手术 定义，24h以内 手术时间与手术种类 如股骨颈骨折，可以PFN,DHS,锁定钢板，PCCP，全髋置换，全髋置换创伤大。采用PFN内固定相对创伤小、手术时间短（平均40分钟）、术中出血及术后引流量较小（平均约300

13、毫升） 年龄 Hans等调查发现，与6579岁人群相比，80岁以上的患者关节成形术后心肌梗死的几率升高2.7倍，肺部感染的几率升高3.5倍，术后昏迷以及尿路感染的几率也有明显增高，死亡率更升高3.4倍。百岁以上高龄患者髋部骨折手术后30 d、6个月、1年死亡率分别为31、50、56，明显高于低年龄组患者术后死亡率。 蛋白 35第16页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三 When compared with over 1000 hip fracture patients of all ages in previous prospective studies, the cen

14、tenarians in this series were found to have a higher mortality during hospital admission ( p0.001) and at 1 year ( p=0.002). The treatment of hip fractures in centenarians poses a challenge. Optimal anaesthesia, expeditious surgery and a co-ordinated multidisciplinary approach to care is essential i

15、n these patients.第17页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者围术期的并发症及死亡原因分析第18页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三死亡原因及常见的并发症- D.A Story Complication Mortality UnivariateOR p value AdjustedOR p valueSystemic inflammation 305(7%) 46(15%) 3.9 (2.75.5) 0.001 2.5 (1.73.7) 0.001Acute renal impairment 244(6%) 42 (17%)

16、4.4 (36.4) 0.001 3.3 (2.15.0) 0.001Unplanned admission toICU173(4%) 34(20%) 5.0(3.37.6) 0.001 3.1 (1.94.9) 0.001Acute pulmonary oedema 25(3%) 25(20%) 5.0 (3.17.9) 0.001 3.0 (1.75.0) 0.001Return to operating theatre120(3%) 19 (16%) 3.6 (2.16) 0.001 2.5 1.44.4) 0.002Acute myocardial infarction105(2%)

17、21 (20%) 5.0 (38.2) 0.001 2.9 (1.65.2) 0.001Wound infection 85 (2%) 6 (7%) 1.4 (0.63) 0.4 0.8 (0.32.2) 0.57 Re-intubation 42(1%) 10(24%) 5.7(2.711.9) 0.001 5.0 (2.211.3) 0.001Cardiac arrest 18(1%) 14(77%) 70(22.7214) 0.001 66.2(17.7247.2) 0.001Pulmonary embolism 4 ( 1%) 1 (7%) 1.4 (0.39.4) 0.7 0.3 (

18、0.03.9) 0.36 Stroke 10 ( 1%) 4 (40%) 12 (2.552.5) 0.001 Sample too small 第19页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三死亡原因及常见的并发症 N. B. Foss第20页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三Jovan L.第21页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三Mortality analysis in hip fracture patientsN. B. FossMortality related to cause第22页，共48页，2022年，5月20日，

19、10点38分，星期三Mortality analysis in hip fracture patientsN. B. Foss N. B. Foss 300 consecutive, unselected hip fracture patients were treated in a multimodal rehabilitation programme with continuous perioperative epidural analgesia and anaesthesia, early surgery, standardized fluid and transfusion thera

20、py, enforced oral nutrition and early mobilization and physiotherapy. All deaths within 30 days of surgery or during primary hospitalization were analysed and classified according to whether death was unavoidable, probably unavoidable, or potentially avoidable. Results. Thirty-day mortality was 13.3

21、% (40 patients) and the total perioperative mortality was 15.6% (47 patients). Death was definitely unavoidable in 28%, probably unavoidable in 15%, and in theory potentially avoidable in 57%. In the patients where death was potentially avoidable, active care was curtailed in 16 of 27 (59%) patients

22、. Conclusion. About a quarter of the total mortality in hip fracture patients is definitely unavoidable, and death is probably only avoidable in about half of the unselected patients. 第23页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三死亡原因及常见的并发症分析 术后并发症是导致患者住院期间及出院后死亡的最重要原因，导致患者死亡的严重并发症依次为心脏事件、肺部感染、肺栓塞、尿路感染。Seymam等调查

23、发现肺部感染占老年术后并发症40，占可预防性死亡的20。第24页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三超高龄患者围术期的麻醉及管理第25页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三麻醉与管理麻醉管理的最高目的是给病人提供一个适中的环境，保护心肌，维护血流动力学稳定，控制并存疾病，避免围术期不良事件以并发症为切入点，结合患者自身特点，作术前评估和指导麻醉。整体把握，风险管理, 贯彻始终。第26页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三麻醉与管理-术前检查常规检查；特殊检查 动态心电图， 心超，肌钙蛋白心肌酶术后3d；颅脑核磁等检查，下肢深静脉超声检

24、查，D二聚体。第27页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三麻醉与管理-术前评估与准备呼吸系统 功能状况及危险因素肝肾及其它体能状态Duke Activity Status Index ，询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常可分优良（7 METS以上），中等（47 METS），差（4 METS以下）和不详(4 MET :4km/h 步行200500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等)。水、电解质、酸碱等第28页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三麻醉与管理-术前评估与准备ASA分级 中枢系统术前常规的核磁等检查，Soderqvist等调查发现，

25、利用精神状况评分系统SSPMSQS(short portable mental status questionnaire score)对患者进行评分检查，如果患者评分26分相当于IV级。将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示价值。12导联ECG,动态心电图（如有必要），超声心动图。美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估第29页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三Cardiac risk stratification for noncardiac surgical procedures. Risk=combined incidence of cardiac

26、death and nonfatal myocardial infarction. Patients in this group do not generally require further preoperative cardiac testing. From reference 47 reproduced with permission High risk(reported cardiac risk often more that 5%)Emergency major operations, particularly in the elderlyAortic and other majo

27、r vascular surgeryPeripheral vascular surgeryAnticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts orblood lossIntermediate risk(reported cardiac risk generally less than 5%)Carotid endarterectomyHead and neck surgeryIntraperitoneal and intrathoracic surgeryOrthopaedic surgery

28、Prostate surgeryLow risk(reported cardiac risk often more that 1%) Endoscopic procedureSuperfical procedureCataract removalBreast surgery第30页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三Cardiac risk index. From reference 62 reproduced with permissionRisk category PointsAged 70 yr 5Myocardial infarction within last 6

29、 months 10S3gallop or jugular venous distension11Significant valvular stenosis3Rhythm other than sinus or premature atrial contractions 7Premature ventricular contractions 5/min 7Poor general medical condition 3Abdominal or thoracic aorta surgery 3Emergency surgery 4Total 53第31页，共48页，2022年，5月20日，10点

30、38分，星期三Goldman multifactorial risk assessment. From reference 62 reproduced with permission Risk class Points Risk Complication (%)Mortality (%) I 05 0.7 0.2 II 612 5.0 2.0 III 1325 11 2.0 IV 26 22 56第32页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三Risk factors for postoperative stroke in elderly Preoperative factor

31、s: Preexisting cerebrovascular disease Ischaemic cardiac disease Atherosclerosis Carotid occlusionPreoperative vascular disease Hypertension Diabetes mellitus Physical inactivityIntraoperative and postoperativefactors Haemodynamic instability Hypoxaemia第33页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三第34页，共48页，2022年

32、，5月20日，10点38分，星期三第35页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三麻醉与管理-术前评估与准备麻醉医生与外科医生的沟通麻醉医生与患者及其家属的沟通通过患者及家属影响外科医生对术式的选择第36页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三麻醉与管理麻醉选择 尽量选对生理干扰少、安全、便于调节和麻醉效果确切的方法和药物.连续腰麻，稳定的血流动力学参数，与缓慢阻滞交感神经有关，20分钟以后很少发生低血压，补偿机制 单侧腰麻腰硬联合麻醉神经丛阻滞 如有椎管狭窄，马尾综合症等，单侧腰丛阻滞加静脉麻醉全麻复合连硬外麻醉，复合神经阻滞第37页，共48页，2022年，

33、5月20日，10点38分，星期三麻醉与管理监测BP，ECG，SpO2，尿量有创血压、CVP。全麻镇定患者脑电监测，麻醉药浓度监测、麻醉气体监测；体温监测肌松监测第38页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三Anaesthesia management for elderly patients undergoing major surgery Preoperative assessment for identifying high risk patientsCareful historyPhysical examinationTwelvelead ECGFunctional s

34、tatus assessmentNutrition assessment第39页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三Anaesthesia management for elderly patients undergoing major surgeryPreoperative preparationEffective control of coexisting diseaseStopped smoking for 8 weeksTraining in cough and lung expansion techniquesChest physiotherapy for eld

35、erly at risk of postoperative pulmonary complicationsCorrect of malnutritionRoutine precautions for major surgeryTemperature monitor and controlRipple mattressDVT prophylaxisIntraarterial pressure monitoringHaemodynamic stabilityCombination of anaesthetic and vasopressor, betablockers or vasodilator

36、sAvoid fluid overloadQuick recovery from anaesthesiaUse shortacting anaesthetic agentsCombine epidural anaesthesia and GA for major abdominal and thoracic surgeryAntagonize neuromuscular blocking drugs第40页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三Anaesthesia management for elderly patients undergoing major surger

37、yPostoperative periodPrevent hypoxaemiaSupplemental oxygen, reversal of neuromuscular blocking drugsPrevent hypothermiaKeep warm perioperativelyEffective postoperative pain controlMultimodal analgesia第41页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三麻醉与管理并发症的处理 低血压 N. KONTTINEN报道：术中低血压现象非常普遍，14例患者有10例需要血管活性剂苯肾和正性肌力多巴

38、胺控制，低血压现象非常普遍，14例患者有10例需要血管活性剂苯肾和正性肌力多巴胺控制，维持血流动力学稳定对保证氧供需平衡至关重要。HR .BPH 20以内。特别舒张压。老年患者多合并心血管及肺部疾患，心肺功能储备不足，不能耐受剧烈的血液动力学波动。对于这类老年患者最好在术中常规准备静脉双通道，一路浅静脉，一路深静脉，以备紧急输液、输血。有创动脉血压监测。酌情给于麻黄碱或苯肾。术中管理关键之一是维持循环功能稳定,保持心肌氧供需平衡另外,老年病人术前常伴有血容量不足,这是常引起低血压和循环功能不稳定的重要因素之一,术者常认为老年人心肺功能不全,输液术中低血压.第42页，共48页，2022年，5月20日，10点38分，星期三Prevention of postoperative delirium. From reference 106 reproduced with permission. *MMSE, Digit Symbol Substitution Test. From reference 74 reprod