吞咽障碍患者中的临床评估方法

1、吞咽障碍患者中的临床评估方 法佛山市第一人民医院康复 科同济康复医院应用范围主观评估客观评估摄食评估Part 1 :吞咽障碍定义由于下颌、双唇、咽喉、软腭、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。发生吞咽障碍的常见疾病分有两类：（一）伴发吞咽障碍症状的神经性 病变（二）伴发吞咽障碍症状的结构性 病变伴发吞咽障碍症状的神经性 病变脑实质和脑干疾病脑 血管病、多发性硬化、运动神经原病、帕金森病、老年痴呆、脑瘫、头颅外伤、脑炎、脑膜炎、神经梅毒等脑神经疾病慢性或肿瘤性脑膜炎累及基底脑膜、神经病变（Guillain-Barre 综合征，面神经麻痹，糖尿病

2、性迷走神经病变）等神经肌肉连接病变重症肌无力、Eaton-Lambert 综合征（肿瘤旁胆碱释放障碍）、肉毒毒素中毒、药物：氨基糖苷类等肌肉疾病皮肌炎、代谢性肌病、张力性肌营养不良、眼咽型肌营养不良等伴发吞咽障碍症状的 结构性病变非特异性食管反流性食管炎下咽癌、食管癌、纵膈肿瘤、喉咽癌、食管癌术后吻合口狭窄术后化学性损摄入强酸或强碱等腐蚀剂、药物性食管炎、食管静脉扩张行硬化剂治疗置底放置抗反流器具、颈部手术、后颅窝手术等 其他颈椎骨质增生、咽食管憩室、口腔干燥、贲门失弛缓症、食管裂孔疝Part 2 : 主观评估主观评估-主诉临床评估的第一步 是从患者叙述他们的症状开始，即患者的主诉。分析患者的

3、主诉，可以初步鉴别口咽性或食管性病变，有助于推导吞咽障碍的病因诊断。发生的部位和时间口：咀嚼、食团聚集、吞咽起始等方面有困难咽：症状出现在吞咽时；或噎呛发生于吞咽完成后，提示为咽内残余食物的再误吸食管：症状由吞咽引起；胸骨后痛发病、频率、进程持续时间：如脑卒中、服食药丸时梗堵时突然发病频度：间断的还是持续的症状的进程和严重程度诱发因素和代偿机制食物硬度：固体/半固体和/ 或液体愿意接受的食物温度，热、冷的影响是否用吸吮法，有无头颈部转动或倾斜症状出现是间隔性或经常性，是否出现在疲劳时-主诉-主诉合并症状语言或声音的改变衰弱；肌肉控制力缺失，特别在头颈部噎呛或咳嗽反复多次吞咽，或“清嗓 ”动作增

4、加呕吐：咽性，鼻性，食管性或胃性；进食后即刻或延迟发生；呕吐物为未消化食物，腐烂物质或分泌物咽喉部梗阻感，黏贴感疼痛：局部性或放射性吞咽痛（食团通过时痛感）次要症状或发生并发症的证据体重减轻，缺少活力，包括因脱水而致者对食物的态度、食欲等较差呼吸症状：咳嗽，痰量增多，气短，呼吸道感染，反复肺炎睡眠障碍（继发于清理分泌物或反呕）-主诉唾液分泌：流涎过多或口干梗阻感、咳嗽或呛咳、隐形误吸反流其他问题? 进食固体or 液体困难? 吞咽障碍呈间歇性or 进展性? 烧心感呼吸系统、神经系统无法主诉的患者，家属或照料者代诉进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化进食环境和选择食物的变化

5、咀嚼费力，反复多次吞咽发音困难；声音“潮湿 ”，嘶哑；面部两侧不对称，颈部发生痉挛性倾斜体重减轻，反复发生的肺部感染，饮食习惯改变，食欲改变，味觉变化等主观评估-询问病史主观评估-询问病史询问病史常包括的内容一般状况家庭史过往吞咽检查神经病学状况肺部情况外科情况X 线检查精神/心理病史服药情况主观评估-其他营养状态营养摄入不足出现的问题常有贫血、营养不良及体重下降患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳询问的问题营养摄入的方法食物及液体摄入的类型、数量及频率心理问题焦虑、羞耻、恐惧、抑郁状态等Part3 : 客观评估-自我筛查量表 自我筛查量表：患者及家属可以发现患者存在吞咽障碍的可能性，尽早进

6、行相关的诊治，避免由于吞咽障碍发生的并发症吞咽障碍患者的自我筛查意识或认知状况的异常迟钝、昏迷、服用大量镇静剂、谵妄、痴呆进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化进食环境和选择食物的变化不愿在公众餐厅用餐不吃某种质地较硬或较软的食品进食的时间很长或进食时停顿中断进食时头颈部常作某种运动咀嚼费力，反复多次吞咽吞咽时发生咳嗽或噎呛，常需作“清嗓 ”动作问卷筛查 -自我筛查量表吞咽功能障碍的表现发音困难声音“潮湿 ”，嘶哑局部肌肉功能障碍，如面部两侧不对称，出现异常反射或肌张力失常（如颈部发生痉挛性倾斜），肌动力障碍（肌肉条索化）流涎水，食物在口内滞留频繁 “清嗓 ”患者的主诉或

7、表现吞咽起动困难咽喉部或胸部梗塞感反呕或返酸不能吐出口内或咽内的分泌物不能解释的体重减轻进食时或进食后立刻出现呼吸异常吞咽时疼痛问卷筛查-进食评估问卷调查工具-10 进食评估问卷调查工具-10（ Eating Assessment Tool,10 ， EAT-10 ）由 Belafsky 等于 2008 年研发的吞咽障碍筛查工具目的为 识别吞咽障碍高风险人群由 10 个问题组成，EAT-10 总分 3 为异常包括各种吞咽障碍症状、临床特点、心理感受、社交影响每个问题分为5 个等级没有 （0 分 ）、轻度 （1 分 ）、中度（2 分 ）、重度（3 分 ）、严重 （4 分 ）仅适用于已有饮水和进食

8、经历的患者对评估急性期脑卒中患者有良好的信度和效标效度分界值为1， EAT-10 总分 1 时灵敏度和阴性预测值最佳能够较好地预测急性期脑卒中患者吞咽障碍、吞咽能力受损、渗透和误吸-进食评估问卷调查工具-10表 10-2 进食评估问卷调查工具-10（ EAT-10）、我的吞咽问题已经使我的体质量减轻2、我的吞咽问题影响到我在外就餐3、吞咽液体费力4、吞咽固体食物费力5、吞咽药片（丸）费力6、吞咽时有疼痛7、我的吞咽问题影响我享用食物时的感觉8、我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉9、我吃东西时会咳嗽10 、我吞咽时感到紧张吞咽功能评估- 口颜面功能评估吞咽功能评估- 口颜面功能评估吞咽功能评估-口颜

9、面功能评估：主要包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查。 口腔直视观察观察唇结构及两颊粘膜有无破损，唇沟和颊沟是否正常，硬腭（高度和宽度）的结构，软腭和悬雍垂的体积，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、结痂、疤痕，牙齿及口腔分泌物状况等， 口腔器官运动及感觉功能检查唇、颊部的运动：静止状态唇的位置及有无流涎，做唇角外展动作观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“ u和 ” “ 音、观察会话时唇的动作i ” 舌的运动：静止状态下舌的位置，伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动。舌的抗阻力运动、敏感程度（过度敏感 软腭运动：发 “ a

10、音观察软腭 ”的抬升、言语时是否有鼻腔漏气；软腭抬升差的患者刺激腭感觉消失）弓是否有上抬。吞咽功能评估- 咽功能评估吞咽功能评估- 咽功能评估吞咽反射检查，吞咽反射包括咽反射(swallowing reflex)呕吐反射(gag reflex) 、 咳嗽反射(cough reflex) 等吞咽反射检查，吞咽反射包括咽反射( swallowing reflex)呕吐反射(gag reflex) 、 咳嗽反射(cough reflex) 等咳嗽反射咳嗽反射是由于气管、咽粘膜受刺激而作出的一种应激性咳嗽反应观察患者自主咳嗽以及受刺激后的咳嗽反应咳嗽反射 减弱或消失，导致咽及气管内的有害刺激物误吸，容

11、易产生误吸及误吸性肺炎。舌咽神经、迷走神经所支配的反射活动。吞咽功能评估- 咽功能评估吞咽功能评估- 咽功能评估吞咽功能评估- 喉功能评估喉的评估 包括在持续发元音和讲话时聆听音质、音调及音量，如声音震颤和沙哑等情况。吞咽时的吞咽动作（喉上抬的幅度）音质/音量的变化嘱患者发 “ a音，聆听其发音的变化。 ”发音控制/范围与患者谈话，观察其音调、节奏等变化。刻意的咳嗽/喉部的清理嘱患者作咳嗽，观察其咳嗽力量变化。吞唾液，喉部的处理观察患者有无流涎，询问家属患者是否经常“被口水呛到”。喉上抬检查喉上抬的幅度，通过作空吞咽检查喉上抬运动。检查方法如下：治疗师将手放于患者下颏下方，手指张开，食指轻放于

12、下颌骨下方，中指放在舌骨，无名指放于甲状软骨上，小指放于环状软骨处。甲状软骨上缘能否接触到中指判断喉上抬 的能力。正常吞咽时，中指能触及甲状软骨上下移动约2cm。吞咽功能评估-吞咽功能测试 反复唾液吞咽测试嘱患者取舒适体位，让患者尽快反复吞咽，观察30s内 的吞咽次数。检查时，可在舌面注入1ml 水或者用湿棉签在舌面划3-5 下，嘱其吞咽，检测吞咽延迟、舌骨、喉部的运动情况。观察30s 内吞咽次数和舌喉30s 内完成 5-次，高龄患复合体的活动度。正常人者 30s 内完成 3 次即可。 吞咽诱发测试用冰冻的棉签，依次润湿口唇、舌面、口腔 内粘膜，轻刺激腭弓、软腭、咽部后壁、舌 根，以引发吞咽反

13、射吞咽诱发测试 分级饮水试验第 1 阶段每次给予患者5ml 水，嘱其喝下。吞咽 3次共 15ml ，如 3 次中出现2 次呛咳或吞咽后声音嘶哑可判断为吞咽障碍。如果没有达到上述指标就进入第2 阶段。第 2 阶段给予患者60ml 水 ，限定于2min 内喝完。如果出现了呛咳或吞咽后声音嘶哑也可判断存在吞咽障碍。吞咽功能评估-吞咽功能评估分级饮水试验 洼田饮水试验方法先让患者单次喝下2 3 茶匙水像平常一样喝下30ml 水 ，观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮，水从嘴唇流出、边饮边呛、小心翼翼的喝等表现，饮后声音变化、患者反应、听诊情况等。分级 （ 5 级）正常

14、 级，可一次喝完，无呛咳 级，分两次以上喝完，无呛咳；可疑 级，能一次喝完，但有呛咳； 级，分两次以上喝完，且有呛咳；异常 级，常常呛住，难以全部喝完。饮水试验 可以观察到患者饮水的情况 作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准洼田饮水试验反复唾液吞咽测试通过吞咽诱发测试55ml 水分级饮水试验通过30ml 水洼田饮水试验可疑： 级（ 5s 以上）或 级60ml 水分级饮水试验2min 以内无呛咳吞咽功能评估- 急性卒中吞咽障碍筛查吞糊试验(Acute Stroke Dysphagia Scree，n ASDS)对意识状态进行评估（GCS评分 95 分可尝试经口进食，观察患者第1 次进食情况，如果进

15、食水有困难，请语言治疗师会诊总分 94 分嘱患者暂禁食，请语言治疗师会诊，进行正规的吞咽功能评估FCM 评分是由美国言语与听力协会（ASHA）制定的，与功能独立性量表（FIM）相似的吞咽量表。FCM 评分总分为7分，分数越低则吞咽障碍程度越严重，反之则程度越轻。Part 4 : 摄食评估-食物准备询问患者对食物的喜好及选择情况 食物是否遵循色、香、味俱全，营养 均衡的搭配选择食物的性状，如稀流质、粘 稠流质、糊状、软饭等性状-进食观察进 食观察内容精神意识状态 呼吸状态 口腔控制食物状况 进食前后声音的变化 吞咽动作的协调性 咳嗽情况 进食的姿势选择 食物的形态及质地的选择 分泌物情况 吞咽失用-代偿方式摄食代偿方式速度改变患者进食的速度，快些或慢些浓度食物浓度的改变，食物需要混合或是避免混合姿势特别的身体姿势或体位（如：前倾，低头）其他食物放于口腔的某些位置 应用注射器注入食物或者用吸管饮用 改变一口食物量吞咽 干咳清除残留物等-饮食习惯饮 食习惯固定饮食菜单和特