双侧注射性臀肌挛缩症

1、双侧注射性臀肌挛缩症入院记录吴胜波， 男性， 19 岁， 汉族， 未婚， 湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，于 2008 年 6 月 22 日入院，2008 年 6 月 22 日采集病史，本人陈述病史，可靠。主 诉：双髋关节活动受限逐渐加重10 余年。现病史：患者儿时由于经常患疾病就诊于当地医院，肌注药物治疗，以后走路时父母发现患儿双侧髋部活动轻度受限，以屈髋时明显,当时未经诊治，近来父母发现患儿症状明显加重，站立时双侧臀部不适。故来我院求治，门诊以“双侧注射性臀肌挛缩症”收入院。患者自发病来精神好，饮食及二便正常，无游走性关节痛，无发热、盗汗等症状，睡眠尚可。既往史：否认高血压、糖尿病病史。

2、否认肝炎等传染病史。无输血史，无外伤史。无药物过敏史。预防接种按社会进行。个人史：生于原籍。无疫水、疫区接触史，无放射性毒物接触史。未婚。家族史：父母体健，否认有家族性、遗传性疾病病史。体格检查体温：35.2，脉搏 74 次 /分 ,呼吸19 次 /分 ,血压100/60mmHg。 发育正常，营养中等,神志清楚，步入病房,自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，周身浅表淋巴节未触及肿大。头部无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄2008-6-22染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物， 乳突无压痛。鼻腔通气好，无脓涕， 副鼻窦无压痛。口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧

3、扁桃体不肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心率78 次 /分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、双上肢及双膝、足无肿胀及关节运动异常，双髋检查见骨科情况。生理反射存在，病理反射未引出。骨科情况：双侧臀部对称，臀部肌肉轻度萎缩，双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢，下蹲时双

4、膝关节出现“划圈征”， “蛙腿征”阳性 ,4 字试验阴性，Ober s 征阳性。双髋部关节活动范围：120010。双膝、双踝运动正常，双下肢感觉正常。化验及特殊检查初步诊断双侧注射性臀肌挛缩症最后诊断 双侧注射性臀肌挛缩症 董桂贤情况属实，签字同意：2008-6-22病程记录吴胜波， 男性， 19 岁， 汉族， 未婚， 湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，主因“双髋关节活动受限逐渐加重 10 余年”于 2008 年 6 月 22 日入院。一、病例特点：1、男性，19 岁。2、主要症状：双髋关节活动受限逐渐加重10 余年。3、查体：双侧臀部对称，臀部肌肉轻度萎缩，双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛

5、缩带，无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢，下蹲时双膝关节出现“划圈征”， “蛙腿征”阳性 ,4 字试验阴性，Ober s 征阳性。双髋部关节活动范围：120010。双膝、双踝运动正常，双下肢感觉正常。二拟诊讨论:1 ，臀肌挛缩症：多发于青少年，有臀部肌注史，渐发髋关节活动受限，下蹲时双膝不能并拢，出现 “划圈征”， “蛙腿征”阳性， Ober s 征阳性。该患者高度怀疑本病。2、髋关节结核：发病年龄多为儿童及青壮年，发病部位髋臼股骨颈股骨头。患者食欲下降、消瘦，低热，盗汗，髋关节疼痛剧烈，日夜不能X片见髋臼及股骨头溶骨性破坏关节间隙变窄。根据病史、症状，体征及影像学提示，可排除本病。3、髋关

6、节骨关节炎：多为老年人，可单侧或左侧发病。患髋疼痛，活动受限。 X 片见髋臼及股骨头增生，边缘硬化，关节间隙变窄，髋臼及股骨头常有囊性变。根据病史、症状，体征及影像学提示，可排除此病。4、股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死，疼痛在早期常不明显，以后渐进性加重，可有跛行、行走困难及扶拐行走,关节活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。X片可见股骨头负重区软骨下骨质密度增高、碎裂，可出现“新月征”，股骨头失去圆而光滑的外形，严重时塌陷，髋臼边缘有骨质硬化，严重时关节间隙变窄。根据病史、症状， 体征及影像学提示，该患者可排除该诊断。5、髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎：发病年龄多为青壮年，发病部位可为

7、膝或髋关节，髋关节疼痛，关节活动受限，有时伴有膝关节疼痛。片见髋臼窝周围溶骨性破坏,关节间隙变窄。根据病史、症状，体征及影像学提示，该患者可排除该诊断。三初步诊断：双侧注射性臀肌挛缩症四诊疗计划：1 拟查项目：完成时间（ 1）血、尿、便常规2008-6-22（ 2）血生化2008-6-22（ 3）血沉、C-反应蛋白2008-6-224）血型2008-6-222008-6-22（ 5）血凝四项（ 6）血清四项2008-6-22（7） 心 电 图 、 胸 片2008-6-222、治疗：三级护理，普食。完善有关化验及检查后，择期手术。刘玉杰主诊医师看过病人,同意上述诊治意见.董桂贤2008 6 23

8、刘玉杰主诊医师查房记录患者今日病情平稳，生命体征正常，无特殊治疗。今日刘玉杰主诊医师查房，听取病史汇报并查看病人后指出，患者诊断明确，择期手术。董桂贤2008 6 24王志刚主管医师查房记录患者病情平稳，生命体征正常，无特殊治疗。术前化验检查已完成，各项结果回报未见异常。今日王志刚主管医师查房，听取病史汇报并查看病人后指出，患者诊断明确，充分术前准备,择期手术。董桂贤2008 6 25刘玉杰主诊医师查房记录患者病情平稳，生命体征正常，无特殊治疗。今日刘玉杰主诊医师查房， 听取病史汇报并查看病人后指出，患者诊断明确，择期手术。董桂贤2008 6 26王志刚主管医师查房记录患者病情平稳，生命体征正

9、常，无特殊治疗。术前化验检查已完成，各项结果回报未见异常。今日王志刚主管医师查房，听取病史汇报并查看病人后指出，患者诊断明确，充分术前准备,择期手术。董桂贤2008-6-26术前小结吴胜波， 男性， 19 岁， 汉族， 未婚， 湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，主因“双髋关节活动受限逐渐加重 10 余年”于 2008 年 6 月 22 日入院。术前诊断：双侧注射性臀肌挛缩症诊断依据：1、男性，19 岁。 2、主要症状：双髋关节活动受限逐渐加重10 余年。3、查体：双侧臀部对称，臀部肌肉轻度萎缩，双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢，下蹲时双膝关节出现“划

10、圈征”， “蛙腿征”阳性 ,4 字试验阴性，Ober s征阳性。 双髋部关节活动范围：1200 10。 双膝、 双踝运动正常，双下肢感觉正常。手术名称：双侧臀肌挛缩关节镜下松解、挛缩带切除术手术适应证及禁忌证：患者双侧臀肌部分萎缩，僵硬，现在患者髋关节运动障碍， 不能正常下蹲，经保守治疗无效，有手术指征。患者一般情况好，心肺腹术前检查未见明显异常，无手术禁忌证。2、已向患者及家属交代术中、术后术前准备：1、常规术前检查已完成。可能出现之并发症及危险,患者及家属表示理解,同意手术，已签字。3、备皮。4、术晨禁食水。手术计划：定于2008 年 6 月 27 日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下松

11、解，挛缩带切除术。术者为刘玉杰主诊医师。手术注意事项：1 、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细。3、避免损伤血管、神经等。术后处理：1 、一级护理、暂禁食水。2、预防感染、对症支持治疗。术后可能出现的并发症及防治办法：1、感染：术中严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。2、 邻近血管、神经损伤：仔细操作,防止损伤血管、神经等。3、术后继发出血：避免损伤血管,止血彻底,加压包扎。董桂贤2008 6-26术前讨论时 间： 2008 年 6 月 26 日地 点：骨六科学习室。参加人员：刘玉杰主诊医师，王志刚、魏民主管医师及全体进修医师。首先由经治医师汇报病情及术前准备情况（略 ）。魏民主管医师主管医师

12、：患者为男性，有儿时多次臀部肌肉注射史，主要为双髋关节功能障碍。该患者具有双侧臀肌挛缩关节镜下松解，挛缩带切除术的手术治疗指征，手术情况已向患者及家属交待清楚。刘玉杰主诊医师：该患者双侧臀肌挛缩诊断明确，伴有功能障碍。经保守治疗无效，可行关节镜下松解，挛缩带切除术治疗。术前准备工作已完善，无手术禁忌症，关节镜手术创口小，本人不同意开放手术治疗，为防止术后再粘连，应早期进行系统功能练习，以达到预期的治疗效果。其他医师无异议。董桂贤手术记录手术日期：2008 年 6 月 27 日手术前诊断：双侧注射性臀肌挛缩症手术后诊断：双侧注射性臀肌挛缩症手术：双侧臀肌挛缩关节镜下松解，挛缩带切除术手术者：王志

13、刚、周密、董桂贤麻醉：硬膜外麻醉麻醉者：何艳手术经过：麻醉成功后，患者先取右侧卧位、隔离会阴，悬吊左下肢，术野碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。于左髋大转子顶点皮下注射30 毫升生理盐水。切0.5 厘米切口两处，钝性分离皮下组织，置入进水管和关节镜，充盈局部组织,行关节镜检查：髋部外侧臀大肌表面筋膜增厚，粘连，用刨刀、射频去除增生的筋膜组织，网状切断纤维化的挛缩带及粗隆部的髂胫束；运动髋关节，检查前后弹响消失，止血、冲洗，厚纱垫加压包扎。翻身，左侧卧位，悬吊右下肢，重新碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。于右髋大转子顶点皮下注射30 毫升生理盐水。切 0.5厘米切口两处，钝性分离皮下组织，置入进水管和关节镜，充

14、盈局部组织,行关节镜检查：髋部外侧臀大肌表面筋膜增厚，粘连，用刨刀、射频去除增生的筋膜组织，网状切断纤维化的挛缩带粗隆部的髂胫束；运动髋关节，检查前后弹响消失，止血、冲洗，厚纱垫加压包扎。手术顺利，麻醉满意，术后病人安返病房。王志刚2008 6 27术后病程记录患者今日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下松解、挛缩带切除术。手术顺利，麻醉满意，术中出血20ml，术后病人安返病房。术后给予二级护理、禁食水、抗炎、补液治疗。董桂贤2008 6 28刘玉杰主诊医师查房记录患者病情平稳，精神、食欲好，无发热，伤口疼痛减轻。今日更换伤口敷料 1 次，刘玉杰主诊医师查房指示：注意伤口渗出情况，嘱患者下地进

15、行 功能锻炼。董桂贤2008 6-29王志刚主管医师查房记录患者今日病情平稳，精神好，已进食，伤口轻度疼痛。换药见切口对合良好，渗出较多。刘玉杰主诊医师查房指示：按时换药，并嘱患者下地进行功能锻炼。董桂贤2008-6-30刘玉杰主诊医师查房记录今日查房，患者病情继续好转，精神、食欲好，无发热，伤口疼痛减轻。刘玉杰主诊医师查房指示：患者伤口无渗出、伤口愈合良好。今日可出院，嘱患者加强功能锻炼，遵嘱执行。董桂贤2008 6 30出院记录吴胜波， 男性， 19 岁， 汉族， 未婚， 湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，主因 “双髋关节活动受限逐渐加重 10 余年” 于 2008 年 6 月 22 日入

16、院 , 2008年 6 月 30 日出院，共住院8 天。术前诊断：双侧注射性臀肌挛缩症诊断依据：1 、 男性， 19 岁。2、 主要症状：双侧臀部对称，臀部肌肉萎缩，可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢，下蹲时双膝关节出现“划圈征”， “蛙腿征”阳性。 4 字试验阴性，OBER征阳性。双髋部关节活动范围：120 020。双膝、双踝运动正常，双下肢感觉正常。入院诊断：双侧注射性臀肌挛缩症治疗经过：入院后常规术前准备，患者于2008 年 6 月 27 日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下松解、挛缩带切除术。术后抗炎、对症治疗，现切口愈合良好；肢体无肿胀，血运良好，康复练习，一般状态好。出院情况：患者一般情况好，切口无渗血肿胀，功能锻炼良好。出院诊断：双侧注射性臀肌挛缩症出院医嘱：1 、双下肢功能锻炼2、术后一个月复查3、不适随诊董桂贤2007 11 2出院记录吴胜波， 男性， 19 岁， 汉族， 未婚， 湖南省籍，家住湖南省凤凰县沱江镇，主因“双髋关节活动受限逐渐加重 10 余年”于 2008 年6 月 22 日入院，2008 年 6 月 30 日出院,共住院8 天。术前诊断：双侧注射性臀肌挛缩症诊断依据：1 、 男性， 19 岁。2、 主要症状：双侧臀部对称，臀部肌肉萎缩，可触及条索状挛缩带，无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢，下