细菌学各论-结核杆菌

1、结核杆菌（Mycobacterium）主诉：男，20岁，咳嗽数周。病史：病人是新近来自东南亚的移民，1个月前开始疲乏，食欲不振。过1周左右，他感觉发热并开始咳嗽，起初为干咳，但过去的1周，他每天咳几勺绿色带血丝的痰。近1个月内，体重减轻10磅。患者不吸烟，没有接触过工业呼吸道污染物。病例 查体：T38，BP120/70mm Hg，P80次/分，R16次/分。患者非急性病病容。右上肺叶可闻及啰音。叩诊无浊音。胸部X光：右上肺叶后段浸润提示空洞。 病例问题：1. 应做哪二项痰液检查，才能提供有关疾病病原的快速诊断？ 病程记录：痰的革兰染色法显示，无优势细菌的混合菌群。抗酸染色法显示有大量细长、粉红

2、色杆菌。痰标本送去做分离培养。 病例问题： 2. 最可能的诊断是什么？ 3. 如何选择该疾病的抗菌药物治疗？ 有耐药性的问题吗？4. 该菌是怎样传播的？5. 对于他的家庭成员应做哪些预防？ 病例 肺结核是一种慢性消耗性传染病。 结核杆菌不断侵蚀肺组织，引起肺部各种炎性细胞的浸润，使肺组织发生炎症，造成渗出、增生、坏死及纤维钙化等病变。结核病 结核病危害人类健康已经有几千年的历史了。 结核病 20世纪80年代以来，由于HIV与结核杆菌混合感染、移民以及耐药结核杆菌的出现，结核病又在全球全面复活。 目前，结核病已成为传染病中的第一杀手和最大死因。结核病 我国有活动性肺结核病人500多万，占全球的四

3、分之一，每年约有25万死于结核病。 结核病 全球现有结核病人2000多万。每年新增1000万病人，死亡人数高达300400万人。全球已处于结核病紧急状态！ 结核病抗酸染色法 用5%石炭酸复红初染时，结核杆菌的分枝菌酸易与酸性复红牢固结合，加上腊质包膜的完整性，可抵抗盐酸酒精脱色，用美蓝复染时，被染成红色，即结核杆菌为抗酸性细菌。非分枝结核杆菌则被染成蓝色。 一、结核杆菌的生物学特性 抗酸染色阳性，分枝状排列的细长杆菌一、结核杆菌的生物学特性 一、结核杆菌的生物学特性 培养特性：馋、懒、丑馋-营养要求较高，必须在含血清、卵黄、马铃薯、甘油以及含某些无机盐类的特殊培养基（罗氏）上才能生长良好。懒-

4、生长缓慢，1224h分裂1次，在固体培养基上24w才出现肉眼可见的菌落。丑-典型菌落为粗糙型，表面干燥呈颗粒状，不透明，乳白色或淡黄色，如菜花样。一、结核杆菌的生物学特性 罗氏固体培养基中生长良好，呈菜花状一、结核杆菌的生物学特性 糖发酵（-）人型可合成烟酸和还原硝酸盐，而牛型不能。结核杆菌触酶（+）、热触酶（-），而非结核分枝杆菌均为（+）生化反应：不活泼抵抗力： 一、结核杆菌的生物学特性 四抗干抗燥抗酸碱抗碱性染料抗青霉素等抵抗力： 一、结核杆菌的生物学特性 怕痨药物四怕怕湿热怕紫外线怕酒精一、结核杆菌的生物学特性 杀灭结菌的方法： 1、阳光下暴晒2h 2、5%-12%来苏作用5min-2

5、h 3、75%酒精接触2min 4、煮沸1min 5、焚烧是最简便的灭菌方法一、结核杆菌的生物学特性 形态和菌落变异：L型细菌毒力变异：卡介苗（BCG）耐药性变异：多重耐药性菌株变异性二、结核杆菌的致病性 可能致病机制： 菌体成分 细菌在组织细胞内的顽强繁殖 机体的迟发型超敏反应二、结核杆菌的致病性 磷脂分枝菌酸索状因子蜡质D硫酸脑苷脂 脂质蛋白质脂质含量与细菌的毒力呈平行关系！二、结核杆菌的致病性 荚膜与细胞表面受体结合（粘附与入侵作用）含多种酶（分解利用营养物质）保护（阻止有害物质的进入菌体）脂质索状因子（破坏细胞，引起肉芽肿）磷脂（形成结核结节）硫酸脑苷脂（抑制吞噬体与溶酶体结合）蜡质D

6、（引起迟发性过敏反应）蛋白质引起迟发性过敏反应致病物质的作用二、结核杆菌的致病性 结核分枝杆菌的病原侵染过程二、结核杆菌的致病性 超敏反应的发生机制传播途径：2.传染源与传播途径传染源：患者和带菌者二、结核杆菌的致病性 结核杆菌呼吸道 消化道破损皮肤粘膜肺结核 肠结核皮肤结核病肺外感染肺内感染 原发病灶：结核杆菌侵入肺泡后，首先被吞噬细胞吞噬，并在其中生存和繁殖，引起肺内渗出性炎性病灶原发灶。）原发感染二、结核杆菌的致病性 多发生于儿童3.所致主要疾病 淋巴节病变：吞噬细胞将结核杆菌沿淋巴管带至肺门淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，X片显示哑铃状阴影。 二、结核杆菌的致病性 原发灶 淋巴管

7、炎 原发综合症 肺门淋巴结肿大 当机体抗感染能力强时，可产生有效的细胞免疫，将结核杆菌就地围歼，阻止它们由淋巴管或血流扩散。 结局：钙化、纤维化而自愈。二、结核杆菌的致病性 二、结核杆菌的致病性 原发灶（渗出性炎性病灶）淋巴管肺门淋巴结 原发综合征胸透为哑铃形阴影结菌的休眠状态结菌的播散2）原发后感染二、结核杆菌的致病性 诱发因素：原发病灶中潜伏的结核杆菌； 外界的结核杆菌再次侵入。感染特点：病灶局限，一般不累及邻近淋 巴结，形成结核结节，但易发 生干酪样坏死和形成空洞，菌 随痰排出，称开放性肺结核。多发生于成年人三、结核杆菌的免疫性 1.免疫机制 结核杆菌是胞内感染菌，其免疫主要是以 T 细

8、胞为主的细胞免疫。 结核免疫为“有菌免疫”或“感染性免疫”，系指结核杆菌（或结核菌素）进入机体，使机体对结核杆菌再次入侵有较强的免疫力；而当结核杆菌或其菌体成分从体内消失后，则抗感染免疫也随之消失。三、结核杆菌的免疫性 三、结核杆菌的免疫性 Koch现象三、结核杆菌的免疫性 M 活化rRNA T细胞亚群 递呈 IL-2 抑制M内结菌繁殖 等 IFN-r 活化M杀灭结菌免疫反应三、结核杆菌的免疫性 结核菌素 M 活化 另一亚群T细胞 蜡质D 递呈 IL-1 抑制M移动 等 增强M内结菌繁殖 IL-6 炎症反应超敏反应结核菌素试验原理： 是应用结核菌素进行皮肤试验，测定机体对结核分枝杆菌是否能引起

9、迟发型超敏反应（型变态反应）的一种试验。方法： 前臂皮内注射PPD5单位结核菌素试验结果及分析： 阳性： 硬结、红肿直径0.5-1.5cm之间强阳性： 硬结直径超过1.5cm以上阴性： 有针眼大的红点或稍有红肿，小于0.5cm。测定卡介苗接种效果；诊断结核病；流行病学调查；可测定肿瘤病人的细胞免疫功能。 应用 结核菌素试验四、微生物学检查法 标本采集:1、肺结核：采取咳痰（早晨第一次咳痰）2、肾或膀胱结核：无菌导尿或中段尿液3、肠结核：粪便4、结核性脑膜炎：脑脊液5、脓胸、胸膜炎、腹膜炎或骨髓结核： 穿刺取脓汁或分泌物。 四、微生物学检查法 注意事项:1、痰、支气管灌洗液、尿、粪等污染物 需经

10、4%NaOH处理5min，再离心沉淀， 取沉淀物做涂片染色镜检。2、如要进一步做培养或动物接种，应先用 酸中和后再离心沉淀。四、微生物学检查法 为提高镜检敏感性，也可用金胺染色，在荧光显微镜下结核分枝杆菌呈现金黄色荧光。四、微生物学检查法 分离培养： 如果出现生长缓慢（2周以上）、干燥、粗糙呈颗粒状、乳白色或淡黄色菌落，涂片染色为抗酸阳性，则多数为结核分枝杆菌，进一步作鉴定试验与其他抗酸菌进行鉴别。四、微生物学检查法 痰培养比涂片敏感，少至10个/ml的结核分枝杆菌也可被检出。通常情况下，培养的敏感性为80%85%，特异性大约在98%。四、微生物学检查法 注意事项：1、L型；2、超过 8W 仍未有细菌生长视为阴性；3、在7d内有细菌生长可排除结核分枝杆菌；四、微生物学检查法 结核分枝杆菌L型： 标本用苯酚复红染色过夜，用0.5%盐酸乙醇脱色30s，包括大多数结核分枝杆菌L型也可着色。 四、微生物学检查法 耐药性检测： 结核分枝杆菌易发生耐药性，因此对由病人体内分离的结核分枝杆菌均应当做药物敏感试验，以指导临床合理用药和耐药性监测。联合用药可以减少耐药性的产生。五、防治原