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文档简介

1、学员健康申报表根据有关法律法规规定，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任。一、基本情况姓名： 性别：男 女身份证号： 联系电话：_ 现住址：浙江省杭州市 （区）_ 本人及家庭成员是否有新冠肺炎确诊病人或疑似病人 是 否如有，请提供诊治医院康复证明 有 否本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）是 否 如是，请提供解除隔离观察证明 有 否二、流行病学史培训前14 天，您是否有以下情况（打表示）1是否曾出国或出境？ 是 否如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区： 到过湖北省 、广州、深圳、揭阳、台州温岭、丽水缙云、哈尔滨、内蒙古、北京、新疆、大连、香

2、港等曾经的重点疫区或其他有新冠肺炎本地病例持续传播的地区？ 是 否3曾接触过来自湖北省、广州、深圳、揭阳、台州温岭、丽水缙云、哈尔滨、内蒙古、北京、新疆、大连、香港等曾经的重点疫区或其他有本地病例持传续播地区的发热或有呼吸道症状患者？ 是 否4周围人群中是否存在 2 人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？ 是 否5家人/同住人员有无发热、干咳等症状？ 有 无6. 培训前14天内是否离开过当地？ 有 无 三、培训前本人健康每日监测情况序号日期体温测量记录咳嗽健康码（颜色）上午下午有无1234567891011121314本人承诺，上述信息为本人真实情况，如有瞒报或虚假填报，本人愿承担相应法律责任和

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