护理病历报告

1、护理病历报告患者： xxxx 性别：女 年龄： 64 岁 入院时间： 2014 年10 月12 日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生 xxxxxx患者于入院前 3 月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3 月内体重下降近 10 斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示： Hgb67g/L, 为求进一步诊治收入我科，既往高血压20 年， 最高200/110mmH ，g . 间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1 年，14.8m

2、oll/l. ，口服二甲双胍， 右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗 5 年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体： 体温： 36.5 C 脉搏：58次/分呼 吸18 次/ 分 血压 160/80mmH ，g 发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。 全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，

3、未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5 次/ 分，双 下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报： Hgb:67g/L.PIt:350 x 10 a /L ,.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST 段改变，肠镜： xxxxxxxxxx 病理： xxxxxxx 给 予二级护理，指导 进 糖 尿 病 流 质 饮 食 （ 如 xxxxxxxxxx ）遵医嘱给输浓红 8U,肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid 口服。锐和林 12Uqn 皮下注射，次日晨复查血常规；9.8g/l,血压稳定于 140/80mmhg 。 GLU:7.8mmo

4、l/l,术前准备完善，定于患者于 2014年 10月18 日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房， 向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患 者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL 晚点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2014年 10月 18日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治，术后入复苏室， 清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导

5、管吸氧 3L/min ，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。疼痛评分 ,7 分，术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。手术日晨复查血常规示HB 10.7g/L， 血生化无明显异常。生命体征平稳，静脉入3500mL 尿 1200mL 胃 引 150 mL , 腹引 50m, 盆腔引流 20mL ?般情况稳定，疼痛评分5 分。停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。 10-22肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml ，盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml 。 10 月 2

6、5 日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色液体2ml ，停盆腔引流管。患者术后三日有低热 ( T37.2 C 37.9C),现患者术后第8 天，病情趋于稳定，精神状况良好，营养良好，饮食，睡眠、排便正常，未诉腹胀，血压平稳，血常规： WB(8.74 X 109/L 、HB112g/L 、PLT366 X 109/L , 伤口愈合良好。根据以上情况提出术前护理问题：舒适的改变 - 与腹痛、腹胀伴头晕、纳差、乏力、有关护理措施) 配置清淡可口、高维生素的流质饮食2) 指导患者进流质饮食，每次约 50-60ml ，进餐后卧床，减少活动， 防止呕吐；保持口腔清洁，勤漱口；提供的食物和饮

7、水温度适宜，避免过烫、过冷；焦虑 - 与环境的改变，腹部的不适，疾病的预后护理措施：耐心热情的接待病人向病人介绍病室布置， 病房的规章制度， 介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感3) 帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。效果评价：患者焦虑减轻，心情转好知识缺乏 : 与缺乏相应的知识和治疗的过程有关护理措施：1） 向患者讲解疾病有关知识以及手术知识2） 讲述用药的原因及功能作用.效果评价： 对疾病及手术知识有了一定的了解， 能够理解并配合治疗 及护理营养失调 - 低于机体需要量 : （体重下降、贫血、糖尿病）1） 护理措施：指导患者进食高蛋白、高

8、糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态2） 遵医嘱输血、蛋白3）及早补液，防止水及电解质失衡效果评价：患者营养得到改善活动无耐力 - 与体重下降、贫血、高血压、股骨头疼痛不适有关护理措施1）向病人讲解术后适当活动的必要性。2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。3）鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力6、有受伤的危险与头晕，乏力、高血压有关护理措施1）定时测量血压、血糖，出现异常及时报告医生。2）把病人放在离护士站较近的房间，同时要教会使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4） 头晕乏力时，嘱病人卧床。7、合作性问题潜在的并发症- 脑血管意外、心力衰竭 护理措施1）促进身心

9、休息， 避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。2）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。3）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。8、合作性问题潜在的并发症低血糖护理措施：1）护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与服。）2） 告知病人低血糖的反应的知识.恶饭同3）随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。9. 合作性问题潜在的并发症-酮酸性中毒、高渗性昏迷1）定时测血糖并记录2）注意患者有无水、电解质及酸碱平

10、衡紊乱，及时通知医生调整方案。术后护理问题1. 疼痛 - -与术后切口（评分6 分）护理措施：1）密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征2）病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏 器下坠，利于会阴部伤口的愈合。3）指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，分散患者注意力4）必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。2. 低效性呼吸形态：与术中气管插管、麻醉方式有关护理措施：1）密切观察生命体征的变化，遵医嘱给予氧气吸入，保持供氧通畅，必要时吸痰。2）观察氧流量及氧饱和度的变化。3）观察腹带的松紧度，指导病人行腹式

11、呼吸。4）观察询问病人疼痛情况，指导病人放松，及时给予止痛体液不足：与禁食 胃肠减压 引流管液体、摄入不足等有关。 护理措施：1）观察皮肤弹性及粘膜情况。2）密切注意生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，3）准确记录出入水量，注意尿颜色、量及引流液的颜色、量、性质。4）禁食期间，遵医嘱补充液体和电解质或给予静脉高营养4. 体温升高；与术后机体吸收热有关护理措施：1） 密切观察患者的体温变化，超过38.5 C 应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。2） 及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，3） 注意观察降温效果。4） 加强口腔护理、皮肤护理。5. 清理呼吸道低效；与术后切口疼痛

12、不敢咳嗽有关护理措施1） 观察病人痰液的性质、量是否易咳出，以及干湿罗音和痰鸣音的变化情况。2） 注意病人是否有呼吸困难、呼吸道阻塞的情况发生。3） 嘱患者每2-4 小时做深呼吸，同时协助病人翻身叩背。教会病人行有效咳嗽的方法。保持病房温度在 18-20c 度、湿度在 50-60%对于咳嗽的病人，协助可用双手或交给病人用枕头捂住腹部切口。遵医嘱用祛痰药。5.自理能力缺陷；与术后疼痛、体质虚弱、各种引流管的放置有关护理措施：）经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。2）腹部绑腹带，注意松紧适宜3） 将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等4） 指导并协助病人适当活动，提供

13、活动用具，注意保护病人安全。5） 疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素6 ） 指导并协助病人逐步进行自理锻炼。6. 活动无耐力：与手术创伤大。体质虚弱。（ 活动后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗 ） 。护理措施：1 ） 向病人讲解术后适当活动的必要性。2） 指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。3） 指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢- 半坐卧位 - 坐床沿 -坐床凳 T床边活动 T 室内活动 T 走廓活动 T 户外活动。鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。有感染的危险： 与术后抵抗力下降， 留置多根引流管、 糖尿病有关护理措施：1）保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引

14、流袋注意保持引流通畅。2）观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，经常挤压，以防阻塞。3）术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能4） 遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作，。5）严密监测血糖，口腔护理、消毒尿道口每日两次有出血的危险 ; 与手术创伤有关 护理措施1）术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120 次/min ，应及时报告医生。2）保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液 100ml/h ，颜色鲜红，应及时报告医生9. 有压疮的危险：与术

15、后需长期卧床有关护理措施：1） 定时翻身，避免局部组织长期受压2） 保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防止擦伤。3） 根据病情提供足够的营养。10. 潜在并发症：血栓形成疼痛：与手术创伤有关1 ）协助病人翻身，每2 小时一次。护理措施2） 遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500 X遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。3）观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。4）患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢 体麻木、 肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物5）每班加强交接班，观察受压处皮肤。11. 营养失调：低于机体需要量与术前摄入营养不足、术后胃

16、肠吸收障碍、食欲下降。护理措施1 ）向病人解释导致营养不良的原因。2）详细了解病人以往的进食习惯，如口味、食物量等。3）与病人及家属一起制定饮食计划，尽量选择适合病人口味的食物。4）指导病人术后进食。知识缺乏（术后）；活动、方面的知识缺乏锻炼护理措施：1） 对病人及家属术后可遇到的事项作床边指导（如引流管）2）示范的方式指导患者进行术后功能锻炼（如翻身、叩背、咳痰）合作性问题潜在的并发症 - 脑血管意外、心力衰竭 护理措施4）促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。5）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。6）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血

17、量，改善脑部血液供应。14 、合作性问题潜在的并发症低血糖护理措施：1）护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。）2） 告知病人低血糖的反应的知识.3）随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。15. 合作性问题潜在的并发症酮酸性中毒、高渗性昏迷1）定时测血糖并记录2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。合作性问题潜在的并发症 - - 吻合口瘘与手术创伤有关护理措施1）保持引流通畅，术后观察引流管内是血性液的重要依据2）严密观察有无发热，腹痛的性质合作性问题潜在的并发症 - - 术后肠梗阻；与术后肠麻痹有关护理措施：给予心理指导讲解有关知识遵医嘱用药观察用药后的反应患者意识清楚，精神状况尚可，生命体征平稳，自主呼吸平稳，听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各畅，弓 I 出陈旧血性液体。静脉入3500mL 尿 1200mL150 mL 腹引 50 mL, , 盆腔引流 20mL ?般情况稳定，疼痛评分5双肺引流管通胃引分. 腹软不胀，未排气。遵