中国ERCP技术人才规范化培养项目

1、中国ERCP技术人才规范化培养项目培训基地申报表申报单位（盖章）：申报培训基地负责人：申报日期：中国健康促进基金会二一五年九月填表说明此表仅供中国ERCP技术人才规范化培养项目培训基地评审使用；填表须实事求是，如实反映单位情况；如填写表格栏目不够，可加页或加项；填表要清楚、整洁，不得随意粘贴、涂改；纸质版申报表填写完成后，须在相应的位置加盖申报单位公章于2015年9月25日前邮寄至中国健康促进基金会，同时请将电子版发送至电子邮箱：china_中国健康促进基金会联系人：陈刚联系电话：010 51817024一、申报医院基本信息医院名称主管部门医院类别医院等级是否教学医院地址邮政编码医院实际开放床

2、位年门诊量年出院人数法定代表人 电话（办）（手机）申报科室负责人电话 邮箱 申报科室联系人 电话 邮箱二、申报培训基地基础信息专科类别专科床位护理单元年门诊量年出院人数科室医师总人数初、中职医师人数副高以上医师人数医师中硕士及以上学位人数从事消化内镜操作医师人数从事消化内镜操作护、技人数重症监护床位数近3年内镜检查总例数近3年介入治疗总例数近3年ERCP技术总例数年培训内镜医师/护士总人数近3年举办的主要学术会议（包括消化内镜培训班和各类继续教育项目）会议级别会议时间会议名称参加人数三、申报ERCP技术培训基地现有专用设备及相关设备仪器及名称型号规格数量生产厂家购买年月金额（万）运行情况X光机

3、主 机内 镜IDUS碎石 设备SpyglassESWL其他设备总值（万）四、申报基地现已开展的诊疗项目诊疗项目名称开展时间近5年完成例数近5年年均完成例数内镜逆行胰胆管造影术内镜下乳头括约肌切开术内镜下胆管括约肌切开术内镜下胰管括约肌切开术内镜下壶腹气囊成型术内镜下胆管结石取石术内镜下胰管结石取石术内镜下胆管结石机械碎石术内镜下胆管结石激光碎石术内镜下胆管结石液电碎石术内镜下胆管扩张术内镜下胰管扩张术 内镜下胆管支架植入术内镜下胰管支架植入术内镜下副乳头括约肌切开术内镜下副乳头支架植入术内镜下鼻胆管引流术内镜下鼻胰管引流术内镜下胰管内超声检查术内镜下胆管射频消融术内镜下胰管射频消融术内镜下胆管

4、内超声检查术五、申报ERCP技术培训基地诊疗技术队伍（一）技术团队整体实力说明（500字以内）（二）学科带头人姓名性别出生年月毕业学校毕业时间学历职称是否研究生导师是否硕导博导学位所学专业从事本专业年限专长是否院士是否外语语种熟练程度电子邮件第二外语语种熟练程度联系电话（办）：（手机）：1.省级以上学术团体及国家级专业杂志任职情况2.介入治疗工作情况（500字以内）3.科研教学情况（承担科研项目、获奖情况、专利、发表论著、专著、指导研究生情况等）（三）基地骨干一览表（申报ERCP技术培训基地理论和操作教学的指导教师）姓名性别出生年月学历专业技术职务硕导/博导内镜临床工作年限带住院及进修医师经历内镜诊疗项目特长发表论文数近3年实施ERCP手术例数年限人次注：近3年发表的医学核心期刊论文数（四）科室人员近3年发表的ERCP技术相关学术论文（五）科室人员近3年作为主编、副主编、参编编写的与内镜相关专著（六）基地队伍年龄结构人员类别总计人数年龄结构 30岁以下 3050岁 5060岁医师护士技术员（七）基地队伍职称结构人员类别总计人数职称结构正高副高中级初级医师护士技术员（八）基地队伍学历结构人员类别总计人数学历结