文献阅读报告心房颤动药物复律时抗心律失常药物的选择

1、心房颤动药品复律时抗心律失常药品选择第1页房颤治疗标准房颤流行病学药品复律总结01020304目录第2页房颤流行病学01第3页房颤是一个以快速、无序心房电活动为特征室上性快速性心律失常。 房颤在心电图上主要表现为:P 波消失,代之以不规则心房颤动波;RR 间期绝对不规则(房室传导存在时)。 心房因无序电活动而失去有效收缩,且房室结对快速心房激动展现递减传导,造成极不规则心室律以及快速或迟缓心室率,造成心脏泵血功效下降,心房内附壁血栓形成。心房颤动第4页房颤流行病学01Chiang C E, Wu T J, Ueng K C, et al. Guidelines of the Taiwan He

2、art Rhythm Society and the Taiwan Society of Cardiology for the management of atrial fibrillation.J. Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan yi zhi, , 115(11).第5页房颤流行病学0139921%研究调查了3922例60岁以上人群，基线房颤患病率男性为2.0%，女性为1.6%，平均随访3年，房颤发生率为4.0/1 000人年只有1%房颤患者接收华法林抗凝治疗房颤患者与窦律患者比较全因死亡（HR1.87,95%CI:

3、1.09-3.20）心血管死亡（HR3.78,95%CI:2.17-6.58）和卒中死亡（HR6.31,95%CI:2.81-14.19）风险显著增加Li L H, Sheng C S, Hu B C, et al. The prevalence, incidence, management and risks of atrial fibrillation in an elderly Chinese population: a prospective studyJ. Bmc Cardiovascular Disorders, , 15(1):31.第6页房颤流行病学01与非房颤患者相比，房颤患

4、者发生心衰、心肌梗死、卒中等心脑血管事件概率显著升高。第7页房颤治疗标准02第8页维持窦律抗栓治疗控制心室率转复窦律房颤治疗标准02ABCD黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.第9页房颤治疗标准02黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.优点： 安全、有效,患者易于接收。药品控制心室率成功率在 80% 左右。 充分心室率控制可使 LVEF 显著增加。缺点: 因为房颤仍存在,心房收缩功效丧失,房颤引发心房电重构和结构重

5、构过程使阵发性或连续性房颤最终变为永久性房颤;心房将逐步扩大,血栓栓塞风险也可能增加。 另外,有少数患者心室率难以控制,尤其是在运动时。 心室率控制后,心律不规整有时仍可引发症状。 控制心室率药品如 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、胺碘酮及洋地黄等可引发心动过缓解房室阻滞,在阵发性房颤和老年患者中轻易发生。 心室率控制第10页房颤治疗标准02黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.优点： 针对一些房颤患者实施节律控制可显著改进症状和生活质量,逆转心房和心室电重构,降低全因死亡率、复合终点(死亡、缺血性脑卒中、心肌

6、梗死和因心衰住院)和心血管事件发生。 缺点: 抗心律失常药品用于节律控制有效率低且不良事件较多,包含尖端扭转型室速、心动过缓、血压降低以及出现房扑伴快速心室率等,不能降低甚至可能增加病死率;节律控制并不能降低脑卒中及栓塞风险;并没有为心衰患者带来更多益处;仅轻微改进患者症状及生活质量;维持窦律费用较高;维持窦律有效率较低,不能真正维持窦律。 节律控制第11页药品复律抗心律失常药品选择03第12页药品复律抗心律失常药品选择03类抗心律失常药品主要电生理效应是延长各部心肌组织动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动抑制心房及心肌传导纤维快钠离子内流，减慢传导速度减低窦房结自律性对静息膜电位及动作电

7、位高度无影响胺碘酮（Amiodarone） 第13页药品复律抗心律失常药品选择03给药路径：口服、静脉8 24 h 转复率为35% 90%适应证：当合并器质性心脏病及心衰时首选不良反应：静脉炎、低血压、心动过缓、 Q-T间期延长、尖端扭转型室性心动过速、胃肠不适、便秘、 INR升高长久应用时注意甲状腺功效异常、肝损害、肺毒性等不良反应胺碘酮（Amiodarone） 黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.第14页药品复律抗心律失常药品选择03Ic类抗心律失常药抑制快钠离子内流，减慢除极速度，使传导速度减低，

8、轻度延长动作电位间期及有效不应期，并可提升心肌细胞阈电位，显著降低心肌自律性，有利于消除折返普罗帕酮（Propafenone）第15页药品复律抗心律失常药品选择03使用方法：口服、静脉口服后2 6 h 起效，静脉注射后， 0.52.0h 起效，转复率41% 91%适应证：新发房颤结构性心脏病、缺血性心肌病患者尽可能防止使用不良反应：低血压、心房扑动伴1:1房室传导、室内传导阻滞黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.普罗帕酮（Propafenone）第16页药品复律抗心律失常药品选择03c类抗心律失常药品降

9、低0相上升速率和幅度；抑制心脏传导系统和心室肌传导；能降低心房和心室自律性氟卡尼（Flecainide）第17页药品复律抗心律失常药品选择03使用方法：口服、静脉口服复律时间3 h，静脉复律时间1 h， 转复率55% 85%适应证：新发房颤缺血性心肌病及结构性心脏病患者尽可能防止使用不良反应：低血压、心房扑动伴房室1:1传导、 QT间期延长黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.氟卡尼（Flecainide）第18页药品复律抗心律失常药品选择03类抗心律失常药钾离子通道阻滞剂，能选择性阻断心脏钾离子通道快速

10、部分，延长动作电位时程，不阻滞其它钾离子电流复极化静息膜电位和动作电位0相最大除极速率无影响，对冲动在心肌细胞之间传导速度也无影响对血压、 PR间期或QRS波时间均无显著影响，对传导和窦房结功效无影响多非利特（Dofetilide 还未在国内上市）第19页药品复律抗心律失常药品选择03使用方法： 口服转复时间多在用药30 h 以内适应证：对连续一周以上房颤效果很好， 疗效高达80%100%。需依据肾功效、体重和年纪调整剂量不良反应： QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197

11、.多非利特（Dofetilide 还未在国内上市）第20页药品复律抗心律失常药品选择03类抗心律失常药抑制复极时K + 外流( Ikr) ，延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期伊布利特还兼有促进平台期迟缓Na + 内流及平台期Ca2+ 内流作用，这一作用使平台期延长，一样也起到延长动作电位时程和有效不应期作用伊布利特（Ibutilide）黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.第21页药品复律抗心律失常药品选择03使用方法： 静脉转复率25% 50%,平均转复时间30 min适应证：对新近发生房颤、房扑效果

12、很好，长久房性心律不齐病人对伊布利特不敏感QT间期延长、显著低钾血症、左心室肥厚、 LVEF显著降低（30%）患者应防止使用不良反应： QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速、低血压伊布利特（Ibutilide）黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.第22页药品复律抗心律失常药品选择03维纳卡兰主要选择性作用于心房肌细胞Kv1.5离子通道（Ikur电流），抑制心房组织复极过程。除了作用于Ikur电流，维纳卡兰还抑制Ito，晚钠电流，所以是多通道阻滞剂动物试验表明，维纳卡兰主要电生理作用表现为降低心房传导速度

13、，延长恢复时间，而不影响心室除极维纳卡兰（Vernakalant）Tian D, Frishman W H. Vernakalant: a new drug to treat patients with acute onset atrial fibrillationJ. Cardiology in Review, , 19(1):41-44.第23页药品复律抗心律失常药品选择03使用方法：口服、静脉新型型抗心律失常药， 转复率48%62%转复新发房颤方面表现良好，不提议用于30天内急性冠脉综合征、低血压、中重度心衰、严重主动脉瓣狭窄和QT间期延长患者不良反应：低血压、房室传导阻滞、窦性停搏、室

14、上性心律失常、头痛、心衰、乏力等维纳卡兰（Vernakalant）黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.第24页药品复律抗心律失常药品选择03第25页总结04第26页总结04推荐使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤复律药品(证据级别A)。房颤复律也可选择胺碘酮(证据级别 A);对在医院内已经证实应用 受体阻滞剂或非二氢吡定类钙离子拮抗剂联用普罗帕酮或氟卡尼能够安全终止房颤患者,则可在院外联合应用上述两种药品转复房颤(证据级别 C)。 地高辛和索他洛尔不提议用于药品复律(证据级别A);不提议在院

15、外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药品复律(证据级别 B);多非利特有显著延长 QT 间期造成尖端扭转型室速风险,所以不应在院外使用(证据级别 B)类a 类类黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.第27页Tian D, Frishman W H. Vernakalant: a new drug to treat patients with acute onset atrial fibrillationJ. Cardiology in Review, , 19(1):41-44.黄从新, 马长生, 杨延宗,等. 心房颤动:当前认识和治疗提议(二)J. 中华心律失常学杂志, , 19(5):167-197.Li L H, Sheng C S, Hu B C, et al. The prevalence, incidence, management and risks of atrial fibrillation in an elderly Chinese population: a prospective studyJ. Bmc Cardiovascular Disorders, , 15(1):31.Chiang C E, Wu T