PACU等级医院评审经验体会

1、PACU等级医院评审经验体会PACU等级医院评审经验体会南大一附院等级医院评审国家卫计委等级医院评审：2014年12月26日-28日省卫计委五科五室检查：2015年1月省卫计委复审：2015年3月国家卫计委周期性评价时间：2015年9月23日-25日围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心南大一附院等级医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准评审项目达标要求评审项目达标要求评审结果表达评审结果表达PACU为条款麻醉科评审落实重中之重条款1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位 条款2 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程PACU为条款麻醉

2、科评审落实重中之重条款1 麻醉后复 涉及病人安全项目必查 核心条款()必查 自评为A或D的项目必查 评审关注的重点：质量、安全、服务评审重点评审关注的重点：质量、安全、服务评审重点建立PACU意义提高术后病人的安全便于连台手术的衔接提高围麻醉期的整体水平提高外科围术期的护理质量 胸椎手术后出现血胸建立PACU意义提高术后病人的安全胸椎手术后出现血胸我院PACU设置外科楼10张床位创伤楼18张床位2009年10月创建，设置床位6张，收治病人600余例。至2015年11月，PACU床位数28张(预麻床6张)，分布2个区域，年收治病人21685例。 床位:手术台 1:1.9 （国家最低标准1:3）我

3、院PACU设置外科楼10张床位创伤楼18张床位2009年1设置特色 布 局 合 理 分 区 明 确设置特色布 局 合 理分 区 明 确设置特色预麻与苏醒相结合有效加快手术周转设置特色预麻与苏醒有效加快人员配备护士15名 2名专职医生人员配备护士15名 2名专职医生设备配置每床配备 吸氧设备 多功能监护仪 足够的呼吸机必需设备 抢救药 急救车 插管器具 除颤仪 转运监护仪、呼吸机 转运皮囊盒、药品盒设备配置每床配备人员培训人员培训应急预案演练1、患者转运途中发生病情变化应急预案2、患者发生管道滑脱应急预案3、使用呼吸机故障应急预案4、呼吸机遭遇意外停电应急预案5、患者发生输血不良反应应急预案6、

4、患者发生过敏性休克应急预案7、患者发生输液发热反应应急预案应急预案演练1、患者转运途中发生病情变化应急预案修订完善PACU制度、职责、流程、预案、常规等完善制度、职责等修订完善PACU制度、职责、流程、预案、常规等完善制度、职责专科管理制度1、PACU安全管理制度2、PACU护理工作制度3、PACU病人入室标准4、PACU病人出室标准5、PACU病人转入交接内容6、 PACU病人转出交接内容7、PACU仪器设备管理制度8、药品管理制度9、医院感染管理制度10、医院感染管理小组工作制度专科管理制度1、PACU安全管理制度入出室标准入出室标准岗位职责1、PACU护士长职责2、 PACU医生工作职责

5、3、 PACU护士职责4、 PACU护理员职责5、班次岗位职责 岗位职责1、PACU护士长职责专科护理常规1、PACU一般护理常规2、胸外科麻醉复苏期护理常规3、神经外科麻醉复苏期护理常规4、骨科麻醉复苏期护理常规5、小儿麻醉复苏期护理常规6、普外科麻醉复苏期护理常规7、耳鼻喉-头颈科麻醉复苏期护理常规8、眼科麻醉复苏期护理常规9、泌尿外科麻醉复苏期护理常规10、妇科麻醉复苏期护理常规专科护理常规1、PACU一般护理常规一般护理常规一般护理常规特殊病人护理特殊病人护理专科工作流程1、 PACU工作流程2、 手术室与PACU交接工作流程3、 PACU拔除气管导管操作流程4、 PACU与病房交接工

6、作流程5、 PACU病房搬运病人流程6、 PACU与ICU交接工作流程7、 PACU术后镇痛随访工作流程8、 PACU镇痛泵回收工作流程9、 PACU镇痛泵消毒流程10、 PACU非计划性拔管处理流程11、 PACU CARDIOSERV除颤仪自检流程12、 PACU SMART除颤仪自检流程13、 PACU血气分析仪操作流程14、药品、耗材发放工作流程专科工作流程1、 PACU工作流程手术室与PACU交接流程手术室与PACU交接流程专科工作流程1、 PACU工作流程2、 手术室与PACU交接工作流程3、 PACU拔除气管导管操作流程4、 PACU与病房交接工作流程5、 PACU病房搬运病人流

7、程6、 PACU与ICU交接工作流程7、 PACU术后镇痛随访工作流程8、 PACU镇痛泵回收工作流程9、 PACU镇痛泵消毒流程10、 PACU非计划性拔管处理流程11、 PACU CARDIOSERV除颤仪自检流程12、 PACU SMART除颤仪自检流程13、 PACU血气分析仪操作流程14、药品、耗材发放工作流程专科工作流程1、 PACU工作流程PACU与病房交接流程PACU与病房交接流程转运交接管理改进转运交接单细化搬运病人流程转运交接管理改进转运交接单细化搬运病人流程心得体会心得体会反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作加强培训，转变理念迎评的关键工作

8、落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路持续改进贯穿迎评始终评审前期准备反复学习理解标准，迎评第一步评审前期准备评审前期准备广泛深入开展精读细则活动每周组织学习一次 对本部门细则内容进行解读参考中国医院评审实务学习、研究细则组织各种应知应会、制度流程、应急预案的考试在熟悉细则的基础上，进行创建和整改工作对照细则梳理科室各项制度流程、应急预案评审前期准备广泛深入开展精读细则活动重细节严管理循规范抓创新“迎评创优”初见成效早计划早落实早动员评审前期准备重细节循规范“迎评创优”初见成效早计划早落实早动员评审前期准核心制度应急预案各类流程100%知晓内容应知应会人人过关思想植入、培训到位评审前期准备核

9、心制度应急预案各类流程100%知晓内容应知应会思想植入、培评审理念： 以评促建，以建带评，实现工作持续改进！把评审工作要求融入日常管理工作；把评审标准、规范转变为医护人员的工作习惯；人人确保不丢分，要为科室加分！管理者梳理制度、制订流程、细化指标。每天查找问题反馈整改，主动找分，争取分；工作中运用PDCA方法，工作不做假、不走形式！评审前期准备评审理念：评审前期准备PPPPDCA执行计划措施制定计划措施分析问题原因找出问题PDCA循环管理工具应用PPPPDCA执行计划措施制定计划措施分析问题原因找出问开展PDCA案例活动开展PDCA案例活动开展品管圈活动圈长 辅导员第一期主题：降低PACU呼吸

10、机报警的发生率参加全院品管圈大赛开展品管圈活动圈长 辅导员第一期主题：降低PACU呼吸机专家关注： 实施过程 发现实施过程中的问题-追踪实际制度流程规范-追踪培训考核一个病房问题，一定会继续追下去决定是个案问题还是系统问题评审实践专家关注： 评审实践凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效顺向：是否制定相关制度制度制定后是否按照要求执行执行以后是否有记录 逆向：查看记录谁记录的依据什么标准这样做查看制度是否这样制定的 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过评审实践凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效应对专家提问技巧（一）护士长常常是陪同在非必要时不可抢先回答问题可适当引导，使护士能正确回答，检查者关注的是制度有无层层落实应对专家提问技巧（一）护士长应对专家提问技巧（二）被检查者基本态度保持自信、镇静、友善，保持微笑正面的认识：评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他们的意见和建议用在改进上应对专家提问技巧（二）被检查者基本态度应对专家提问（三）被检查者应对提问的技巧回答问题前谨慎思考回答时，避免使用含糊之词，要有制度、流程支撑答案只回答被提问的问题，说你知道的，不要提供额外信息，尤其不是100%确定时应对专家提问（三）被检查者应对提问的技巧应对专家提问技巧（四）被检查者特殊情况下的应答技巧不清楚：