多重耐药菌监测与防控

1、11多重耐药菌监测与防控第1页内容提要1、多重耐药菌定义2、多重耐药菌特点3、医院感染防控中多重耐药菌4、我院多重耐药菌管理情况5、加强多重耐药菌医院感染管理多重耐药菌监测与防控第2页/10/1033欧洲疾病控制中心（ECDC）和美国疾 病控制中心（CDC）发起制订了关于多重耐药、泛耐药和全耐药教授共识，对多重耐药泛耐药和全耐药作出了更为清楚界定。定义卫生部颁布多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）中明确指出，多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用3类或3类以上抗菌药品同时展现耐药细菌。多重耐药菌监测与防控第3页/10/104/10/104多重耐药（MDR）：对3类（比如（1）氨基糖苷类：

2、阿米卡星、庆大霉素（2）大环内酯类：红霉素、阿奇霉素（3）内酰胺类：头孢呋辛)或3类以上抗菌药品取得性（而非天然）耐药泛耐药（XDR）：对除了12类抗菌药品之外全部其它抗菌药品种类均耐药。也就是只对12类抗菌药品敏感（主要指多粘菌素和替加环素）全耐药（PDR）：对全部抗菌药品种类中全部药品菌都耐药（包含多粘菌素和替加环素）多重耐药菌监测与防控第4页/10/105/10/105细菌耐药可分为固有耐药和取得性耐药固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，它反应一个菌种全部或几乎全部代表野生型菌株反抗菌药品耐受性。取得性耐药是因为细菌与抗菌药品接触后经过改变本身代谢路径使

3、其不被抗菌药品杀灭，使用抗菌药品是形成取得耐药性主要原因之一，也是抗菌药品临床应用中一个主要问题。细菌耐药机制多重耐药菌监测与防控第5页/10/106/10/106(一）细菌产生一个或各种水解酶或钝化酶来水解或修饰进入细菌胞内抗生素使之失去生物活性；（比如内酰胺酶）(二) 抗生素作用靶位(如核糖体和核蛋白)因为发生突变或被细菌产生某种酶修饰而使抗菌药品无法发挥作用，以及抗生素作用靶酶(如青霉素结合蛋白和DNA促旋酶)结构发生改变使之与抗生素亲和力下降；(三)因为细菌细胞膜渗透性改变或其它相关特征改变，如细菌菌膜(biofilm)形成而使抗菌药品无法进入胞内；(四)细菌含有一个依赖于能量主动转运

4、(activeefflux)机制，即它能够将已经进入胞内药品泵至胞外。细菌耐药机制多重耐药菌监测与防控第6页多重耐药菌监测与防控第7页多重耐药菌监测与防控第8页991、-内酰胺类 (1)青霉素类 青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、氯唑西林、 磺苄西林(2)头孢菌素类 第一代头孢菌素 头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉 、头孢拉定、头孢克罗 第二代头孢菌素 头孢孟多、 头孢呋辛、头孢替安、 头孢克洛 抗生素分类多重耐药菌监测与防控第9页第三代头孢菌素 头孢曲松、头孢克肟、头孢他啶、头孢噻肟、头孢匹胺、头孢哌酮 、头孢唑肟第四代头孢菌素 头孢吡肟(3)其它-内酰胺类 拉

5、氧头孢、头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑(4)头孢菌素类+酶抑制剂 头孢哌酮/舒巴坦 （5）碳青酶烯类 亚胺培南、美罗培南、厄他培南、比阿培南多重耐药菌监测与防控第10页/10/1011/10/10112、氨基糖苷类 链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星3、大环内酯类 红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、吉他霉素、麦迪霉素、交沙霉素4、喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、洛美沙星、依诺沙星、培氟沙星、莫西沙星抗生素分类多重耐药菌监测与防控第11页/10/1012/10/10125、硝咪唑类 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑6、林可胺类 林可霉素、克林霉素7、糖

6、肽类 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁8、抗真菌类 两性霉素B、制霉菌素、米康唑、酮康唑、伏立康唑、氟康唑、克霉唑、卡泊芬净、阿莫罗芬抗生素分类多重耐药菌监测与防控第12页/10/1013/10/10139、四环素类 四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、替加环素10、酰胺醇类 氯霉素、甲砜霉素等11、磷霉素类 磷霉素12、多肽类 粘菌素（多粘菌素E）、多粘菌素B13、磺胺类 磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲恶唑（SMZ）、复方新诺明抗生素分类多重耐药菌监测与防控第13页多重耐药菌特点由多重耐药菌引发感染展现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包含泌尿道感染、外科手术部位感染、医院取得性肺炎、导管

7、相关血流感染等1、多重耐药菌种类和数量仍在快速增加2、多重耐药菌引发医院感染造成患者病死率显著增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而普通感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；多重耐药菌监测与防控第14页/10/1015/10/1015医院感染防控中多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药品肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药品鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等多重

8、耐药菌监测与防控第15页/10/1016/10/1016耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） -内酰胺耐药机制 MRSA携带mecA基因在MRSA耐药中起决定性作用，它编码青霉素结合蛋白2a(PBP2a)与-内酰胺类药品亲和力极低，使抗菌药品不能妨碍细胞壁肽聚糖层形成，从而产生耐药性。另外，PBPs基因发生修饰使PBPs与-内酰胺类药品亲和力下降，MRSA产生大量-内酰胺酶能水解-内酰胺类抗菌药品，也是MRSA对-内酰胺类抗菌药品耐药主要机制。多重耐药菌监测与防控第16页/10/1017/10/1017耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 判断：对头孢西丁和苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA

9、检测常采取方法有临床试验室标准化委员会（CLSI）推荐苯唑西林纸片扩散法和头孢西丁纸片扩散法，还有应用自动细菌判定仪测定最低抑菌浓度(MIC)筛选方法，以及分子生物学方法检测mecA基因等方法。多重耐药菌监测与防控第17页/10/1018/10/1018耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） MRSA对除头孢洛林外全部临床使用-内酰胺酶类均耐药，包含青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯和含-内酰胺酶抑制剂复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐药多重耐药菌监测与防控第18页多重耐药菌监测与防控第19页/10/1020/10/1020耐万古霉素肠球菌（VRE） 肠球菌为

10、革兰阳性球菌，包含多个菌种，临床常见是粪肠球菌和屎肠球菌。 肠球菌在使用糖肽类抗菌药品（万古霉素）治疗过程中，其本身代谢和本身结构发生改变，使细菌对糖肽类抗菌药品（万古霉素）敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即为临床VRE感染。 多重耐药菌监测与防控第20页/10/1021/10/1021耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐万古霉素肠球菌试验室检测方法主要有纸片扩散法、肉汤稀释法、琼脂筛选法和分子生物学等方法。纸片扩散法在检测VanC型肠球菌时轻易漏检，分子生物学方法如PCR方法含有快速、灵敏度较高等特点。多重耐药菌监测与防控第21页/10/1022/10/1022产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）

11、细菌 超广谱-内酰胺酶(extended spectrum beta - lactamases , ESBLs) 是由质粒介导能赋予细菌对各种-内酰胺类抗生素和单酰胺环类抗生素耐药并可被-内酰胺酶抑制剂所抑制一类-内酰胺酶。 ESBLs 基因由质粒介导,可经过接合、转化和转导等形式在细菌间扩散。多重耐药菌监测与防控第22页/10/1023/10/1023产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 ESBLs 主要存在于临床分离革兰阴性杆菌，其中又多见于肠杆菌科细菌。在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见，克雷伯菌包含肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。其它常见产ESBLs细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、

12、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等。多重耐药菌监测与防控第23页/10/1024/10/1024产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药品敏感性较高。推荐使用抗菌药品包含碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也能够依据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药品、氟喹诺酮类与上述抗菌药品联合治疗。 对产ESBLs细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对一些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，标准上不选取。 -摘自产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治教授共识多重耐药菌监测与防控第24页多重耐药菌监测与防控第25页/10/1026/10/1

13、026耐碳青霉烯类抗菌药品肠杆菌科细菌（CRE） 碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强非经典-内酰胺抗生素，因其含有对-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗多重耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和产超广谱-内酰胺酶及AmpC酶肠杆菌科细菌首选药品。 但近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则到达了8.9%。其出现限制了该类药对一些危重感染患者应用，造成CRE感染病死率升高。 多重耐药菌监测与防控第26页/10/1027/10/1027耐碳青霉烯类抗菌药品肠杆菌科细菌（CRE） 引发碳青霉烯类耐药机制主要包含产

14、碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或改变合并AmpC酶或者ESBL酶高表示以及外排泵。其中产碳青霉烯酶是CRE耐药主要机制。 在当前药敏试验汇报中，多个体外药敏试验证实多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素和氨基糖苷类药品对CRE敏感，以上药品被认为是治疗CRE首选药品，也几乎是治疗该菌群最终一道防线。 但替加环素存在对泌尿道渗透性不好、且进入血液后很快分布到组织中去等不足之处，所以其是否适合用于血流感染和泌尿道感染还有待论证。 多粘菌素含有神经和肾脏毒性。 多重耐药菌监测与防控第27页多重耐药菌监测与防控第28页/10/1029鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不一样温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂作

15、用，所以该细菌在医院环境中存活时间较长，易出现感染流行29耐碳青霉烯类抗菌药品鲍曼不动杆菌（CR-AB） 鲍曼不动杆菌是最常见不动杆菌类型，易在医院环境存活不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已 发觉33种不一样不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见基因型， 占90%以上，同时也是最常见耐 药基因型多重耐药菌监测与防控第29页/10/103030耐碳青霉烯类抗菌药品鲍曼不动杆菌（CR-AB） 耐药情况头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内抗菌药品耐药率均在50%以上-摘自鲍曼不动杆菌感染诊治与防控教授共识多重耐药菌监测与防控第30页/10/103131 惯

16、用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗菌药品碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦合剂药品名称优点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类药品对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性、试验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药品可用于MDR鲍曼不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药菌株舒巴坦及含舒巴坦合剂舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌含有很好体外抗菌活性含舒巴坦合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染治疗舒巴坦合剂抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦抗菌活性近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦耐药性也逐步增加多重耐药菌监测与防控第31页/10/103232 惯用于治疗鲍曼不动杆菌感染抗

17、菌药品利福平、多粘菌素E、替加环素药品名称优点缺点利福平利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌含有很好抗菌活性在试验模型中，利福平单药或联合其它抗菌药品对MDR鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎含有很好疗效因为利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药品耐药性，所以在临床使用中，利福平普通不作为单药治疗多粘菌素E多粘菌素E对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性最强多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染试验模型疗效并不理想临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动杆菌肺炎临床疗效不佳，可能与药品肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素对鲍曼不动杆菌，包含耐多粘菌素E菌株含有很好抗菌活性替加环素广泛分布于人体各组织和体液，造成血清中药品浓度较低当前，替

18、加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染临床研究有限，对于重度肺部感染患者，常规给药剂量可能疗效不佳多重耐药菌监测与防控第32页/10/103333多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 近年来，PA感染流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染，尤其是肺部感染发病率不停增加。二是PA耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据(SENTRY)显示，PA在HAP致病原中居前几位，同时对惯用抗菌药品耐药率逐年升高。 PA造成小区取得性肺炎(CAP)非常少见，一项包含127项研究、包括33148例患者荟萃分析结果提醒，由PA引发CAP患者只有18例，不过总病死率高达61.1，说明需要入住ICU、有

19、结构性肺病变CAP中PA也是不可忽略致病原。 结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是PA感染高发人群。多重耐药菌监测与防控第33页/10/103434多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) PA为条件致病菌，常在患者体内或者医院环境中寄植，感染多继发于免疫功效低下患者。所以，当这些患者出现发烧、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑PA感染可能；尤其是原有肺部慢性疾病患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功效进行性减退时，应考虑PA感染可能。多重耐药菌监测与防控第34页/10/103535多重耐药/泛耐药铜绿

20、假单胞菌（MDR/PDR-PA) 对多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者常需要以敏感-内酰胺类抗生素为基础联合治疗，并尽可能防止患者近期使用过抗菌药品。-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药品联合可提升对铜绿假单胞菌抗菌活性，分析结果显示，联适用药组病死率均低于单药治疗组。-摘自铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治教授共识多重耐药菌监测与防控第35页/10/103636多重耐药菌又出了新妖孽，这次是真菌！-摘自SIFIC感染网 年11月4日，美国CDC发表申明，称美国出现了耳道假丝酵母菌新型“超级细菌”，并已造成13人感染，其中4人死亡。耳道假丝酵母菌，是一个能引发侵袭性感染多重耐药真菌，首先在日本发觉，当前已在四大洲九个国家出现。因为该细菌对氟康唑耐药，且对其它唑类、两性霉素B和棘白菌素类药品敏感性非常不稳定，被认为是一个“新出现威胁”，美疾控也已经向医疗机构发出了警告。该真菌还存在判定难度大、操作繁琐、成本较高问题。多重耐药菌监测与防控第36页为了引发医务人员重视我院