管理科学化监测考评

1、三、管理科学化（7.3监测考评）业务管理三岔乡卫生院医疗质量监测考评统计指标一览表（2015年度）考评项目参考值实际统计值医师日均负担诊疗人次8.5人次8.88.77.98.48.98.88.97.47.47.8门诊医疗文书合格率98%999899981009999989898X光摄片甲片率35%92939896959497989691入院诊断与出院诊断符合率85%88858689888987908687手术前后诊断符合率95%96989997969695989896住院病历书写合格率100%100100100100100100100100100100甲经病历率90%9596949691929

2、4949691丙级病历无无无无无无无无无无无平均住院日7天6.96.86.86.56.76.16.96.977病床使用率70%98787686898575757680患者满意度98%88908695828888888687三岔乡卫生院医师日均担负诊疗人次统计表（2015年度）医师姓名所属科室统计数据门诊人次合计陈国东门诊11861176151811141072128814139691089王丕生门诊196138157192208219105231267医师姓名所属科室住院人次方传科主任337228302316322291320387339高明峰住院323432243443433622邵永龙住院

3、312235322626352114杨昌建住院251823301935412018黄敏科主任236225356289袁久成住院39233027235221382397264张晓亮住院402529514831344419熊国庆住院342525调离4235364136合计32642308286725222456日均担负9.16.988.47.92641277024462468三岔乡卫生院医疗质量监测考评统计指标一览表（2014年度）考评项目参考值实际统计值医师日均负担诊疗人次8.5人次7.59.710.47.58.19.68.79.18.78.58.88.79.18.8门诊医疗文书合格率98%10

4、0991009998989998999998989998X光摄片甲片率35%8885868988898790868788898689入院诊断与出院诊断符合率85%8885868988898790868788898689手术前后诊断符合率95%9698999796969598989696979897住院病历书写合格率100%100100100100100100100100100100100100100100甲经病历率90%9596949691929294969191969495丙级病历无无无无无无无无无无无无无无无平均住院日7天6.96.86.86.56.76.16.66.97776.96.46

5、.7病床使用率70%9878768689857675768091928883患者满意度98%8890869582889188868788908689三岔乡卫生院医师日均担负诊疗人次统计表（2014年度）医师姓名所属科室统计数据门诊人次1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计陈国东门诊1005132315419361032121413371191114812241284149714732王丕生门诊3854804973293523353543723202893672814361医师姓名所属科室住院人次1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月0方传科主任2963894

6、073863723914133964164104003984674高明峰住院183822254132274332314135385邵永龙住院2624273332303234253135329杨昌建住院182029201541403634433824358黄敏科主任2120391728323931214246145912110张晓亮住院32940142537439341439040642143427324019袁久成住院2128253330137熊国庆住院291942442029283036277张倩住院194444262034382324344132379合计24643418341824662

7、643287829962862280529193139326134950日均担负7.510.410.47.58.19.69.18.78.58.88.79.1105.78.8医疗质量监测考评年度指标值统计一览表（2015年度）统计项目合格率门诊处方1009910099989899989999门诊病历99999999999999989998住院病历100100100100100100100100100100甲级病历率95969496919292949691丙级病历无无无无无无无无无无入出院诊断符合率88858689888987908687手术前后诊断符合率96989997969695989896病

8、床使用率98787686898576757680X光片甲片率92939896959497989691平均住院日6.96.86.86.56.76.16.66.977患者满意度88908695828891888687医疗质量监测考评年度指标值统计一览表（2014年度）统计项目合格率门诊处方合格率100991009998989998999998989998门诊病历合格率99100999999999998999898999898住院病历合格率100100100100100100100100100100100100100100甲级病历率9596949691929294969191969495丙级病历无无

9、无无无无无无无无无无无无入出院诊断符合率8885868988898790868788898689手术前后诊断符合率9698999796969598989696979897病床使用率9878768689857675768091928883X光片甲片率9293989695949798969191929495平均住院日（天）6.96.86.86.56.76.16.66.97776.96.46.7患者满意度8890869582889188868788908689手术科室医疗质量控制月末评价记录表三岔乡卫生院 年度三岔乡卫生院手术科室医疗质量控制月末评价记录表 质控评估时间： 年 月一、月末质控出院病人

10、数 ；病床使用率 % ；周转率 %；三日确诊率 %；手术例数 ；甲级病历率 %；手术前后诊断符合率 %；入院诊断符合率 %；平均住院日 ；治愈率 %；二、病历质量（住院科室抽查三份运行病历）住院号 床号 管床医生 存在问题三、交接班交接班记录缺如日期 ；责任人 ；交接班记录不规范的医生 ；接班后没有看病人的医生 。 四、危重病例讨论1、本月危重病人例数 ；2、危重病人讨论例数 ； 2、危重病例讨论不及时例数 ；4、危重病例讨论记录不规范例数 ； 五、死亡病例讨论1、本月死亡例数 ；2、死亡病例讨论例数 ； 3、死亡病例未按规定时间讨论例数 ；4、死亡讨论记录不规范例数 ； 六、医患沟通住院号

11、患者知晓诊疗情况 治疗方案知情同意书 手术、输血同意书 授权委托书七、院感控制院感例数 ；上报例数 ；漏报例数 ；传染病例数 ；报告例数 ；迟报例数 ；漏报例数 ；八、三基培训及记录情况本月开展三基培训次数 ；是否有培训记录 ；记录是否规范 ；对培训人员是否考核 ；培训率 %；九、医疗缺陷（差错事故）患者姓名 住院号 缺陷情况说明 当事人 科室处理见十、科室发现问题改进措施科主任签名：时间： 年 月 日非手术科室医疗质量控制月末评价记录表三岔乡卫生院 年度三岔乡卫生院非手术科室医疗质量控制月末评价记录表 质控评估时间： 年 月一、月末质控出院病人数 ；病床使用率 %；周转率 %；三日确诊率 %

12、；甲级病历率 %；治愈率 %；平均住院日 ；入院诊断符合率 %；二、病历质量（住院科室抽查三份运行病历）住院号 床号 管床医生 存在问题三、交接班交接班记录缺如日期 ；责任人 ；交接班记录不规范的医生 ；接班后没有看病人的医生 。 四、危重病例讨论1、本月危重病人例数 ；2、危重病人讨论例数 ； 2、危重病例讨论不及时例数 ；4、危重病例讨论记录不规范例数 ； 五、死亡病例讨论1、本月死亡例数 ；2、死亡病例讨论例数 ； 3、死亡病例未按规定时间讨论例数 ；4、死亡讨论记录不规范例数 ； 六、医患沟通住院号 患者知晓诊疗情况 治疗方案知情同意书 特殊治疗、输血同意书 授权委书七、院感控制院感例

13、数 ；上报例数 ；漏报例数 ；传染病例数 ；报告例数 ；迟报例数 ；漏报例数 ；八、三基培训及记录情况本月开展三基培训次数 ；是否有培训记录 ；记录是否规范 ；对培训人员是否考核 ；培训率 %；九、医疗缺陷（差错事故）患者姓名 住院号 缺陷情况说明 当事人 科室处理见十、科室发现问题改进措施科主任签名：时间： 年 月 三岔乡卫生院业务质量考核细则（2015年修订版）一、业务质量考核的目的： 1.不断提高本院总体业务水平，消除医疗安全事故隐患，提供本院保持可持续发展的动力； 2.让本院职工明确自己的工作职责和工作目标； 3.不断提高我院职工的工作能力，提高工作业绩，增强职工的工作主动性和积极性；

14、 4. 通过考核结果的合理运用（奖惩或待遇调整、精神奖励等），营造一个激励我院职工奋发向上的工作氛围。二、考核对象：三岔乡卫生院临床所有科室及专业技术人员。三、业务质量考核的原则： 1.公平、公开性原则：我院职工都要接受考核，对考核结果的运用本院同一岗位执行相同标准。 2.定期化与制度化原则： （1）所有专业技术人员的考核采用每月考核和随机检查方法，每月根据考核结果兑现奖惩。 （2）业务质量考核作为我院人力资源管理的一项重要制度，所有职工都要严格遵守执行。 3.采用分级考核的办法：考核小组考核到科室, 科室考核到个人。 4.考核结果运用分：通报奖励，现金奖励，警告，学习反省，现金处罚，停岗学习

15、，停岗停薪，停薪跟班劳动。 5.灵活性原则：考核小组对科室及职工的考核分为定量考核（岗位项目）和定性考核（共同项目）。 定量考核：本岗位职责规定的工作，业务负责人安排的工作。 定性考核：行为规范（工作态度、服务态度、工作能力、安全、卫生、考勤、业务考试成绩、个人形象等软指标）。四、组织领导(考核小组) 组长：谭臣祥副组长：孙胜凯 成员：方传 黄敏 胡亚群 郑琪 康莉 梅齐兰 张琴 陈世伦 覃伟工作职责： 1.组长负责主持每月考核总结会，负责考核制度的讨论、修改 及监督实施。2.副组长负责组织小组成员完成定量考核，本人定期或随机检查完成定性考核并对上月考核工作总结，布置下月各科室工作重点。 3.

16、成员在副组长组织下负责各科室“定量考核”的评价。五、考核标准 定量标准：各科室、各岗位工作重点不同，所以考核的标准也不相同（见附表）。 定性标准：劳动纪律：不迟到，不早退，不串岗，不脱岗，上班不干私活。迟到早退每次扣考核金100元（30分钟内，超过30分钟按旷工处罚），矿工每次扣考核金200元。急诊应诊不及时每次扣考核金200元（急诊接总值班通知在15分钟内必须到工作岗位）。擅自离岗、串岗、脱岗每发现一次扣考核金200元，办公区域吃东西、干私活、玩游戏、看电影等与上班或业务无关行为每发现一次扣考核金200元。以上情况累计三次（含三次）以上或产生医疗纠纷者经院委会讨论按情节严重情况给与通报、停岗

17、停薪等，招聘人员经讨论决定可给与解聘处理。服务态度：对病人热情周到，用语文明。杜绝对病人生、冷、硬及吃、拿、卡、要现象发生;随机检查发现问题或病人反映后经查实有服务态度问题视情节每次扣考核金200-1000元并书面检讨或向病人道歉（包括返还病人财物）。个人连续发生3次者视情节严重停岗学习反省并扣发此期间工资。招聘人员情节严重者经院委会讨论通过可予以解聘处理。工作能力：在规定时间内未完成指定工作任务1次扣考核金100元。获病人媒体宣传或记载表扬（锦旗，电视广播或报刊）每次奖励200元（个人与科室同等对待）。在各级报刊上发表论文的按篇奖励（国家级刊物500元/篇，省级刊物200元/篇，地区级刊物1

18、00元/篇）。消防安全：防火防盗。发现一次安全隐患扣考核金100元，造成损失者由院委会研究决定处罚。清洁卫生：详见三岔乡卫生院清洁卫生管理制度。控烟活动：公共区域禁止吸烟。办公区或病区发现吸烟每次扣款100元，所有工作人员均可参与监督，对举报他人吸烟者经查属实每次奖励20元。学习考试：业务学习纪律按以上劳动纪律相关规定，考试一次不及格扣考核金200元（50岁以上者不计）。每次考试第一名奖励200元，第二名奖励100元，第三名奖励50元，并全院通报表扬。个人形象：上班不穿工作服，不挂胸牌，衣着不整洁发现一次扣考核金100元。治疗室、换药室及其他无菌要求较高操作区域不戴口罩、帽子发现一次扣考核金2

19、00元。六、说明：本细则自2015年 2 月1日实施；最终解释权归院办公室及医务科。附：各科室定量考核细则住院部定量考核细则三级医师查房及负责制：科主任每日查访一次，医师每天二次：无特殊原因发现未执行者每人每次扣考核金50元。首诊.首科医师负责制：发现恶意推诿敷衍病人每次扣考核金50元。星期一至星期五例行晨会及交接班：一次未执行扣科室100元，科主任50元。二危.重.疑难病人管理：随机检查每发现一处问题扣科室考核金100元，科主任50元。病重.危通知单.死亡通知单及时送达。新病人.危重病人床头交接班并做好记录。三天未确诊病人科内讨论，一周未确诊全院讨论，死亡病例讨论一周内完成。院内普通会诊12

20、小时内完成，急诊随叫随到；外出会诊和请院外会诊经医务科批准.联系。三. 医疗文书质量：随机检查每发现一处问题扣当事人考核金100元，科主任50元。1. 首次病程记录6小时内完成，住院病历24小时内完成，病程记录当日内完成，出院病历一周内归档。2. 甲级病历90%，无丙级病历。3. 病人知情同意，请假及非正常出院签字完善。四. 手术，麻醉管理：每发现一处问题扣考核金100元。1. 所有手术均需请示医务科并获批准。2. 术前，术后记录完善。3. 疑难，新开展，致伤，致残及重大手术需讨论，麻醉者应参加。五. 护理要求：随机检查每发现一处问题扣当事人考核金100元，护士长50元。1. 严格执行护理操作

21、规范。2. 各种护理文书书写规范，及时准确。3. 急救物品，药品专人管理，随时整理并记录。4. 手术室麻醉设施，器械，药品由麻醉师专人管理，随时检查整理并记录。5. 手术器械，物品专人管理，消毒。6. 医疗废物及时处理。7. 病人费用登记及时准确。药剂科定量考核细则药房、库房清洁卫生，药品排列整齐，外包装上无灰尘，标志醒目，账目清楚，无过期失效变质药品无虫蛀药品无假劣及国家禁用药品：随机检查每发现一处问题扣考核金50元。麻醉药品及一类精神药品按特殊药品要求进行管理：随机检查每发现一次未按原则管理扣考核金50元。产生后果视其情节严重予以学习反省，停岗停薪等行政处分（罚）。划价准确率98%（处方划

22、价误差小于5%）：随机抽取100张处方统计每下降1%扣考核金100元。严格执行处方制度，凭处方投药，认真核对，对不合格处方应拒绝调配；药袋应写病人姓名.用法.用量.注意事项：随机检查每发现一处问题扣考核金50元。配方签全名，调配毒.麻药品处方不得超量：随机检查每发现一处问题扣考核金50元。及时编制临床用药计划，及时向临床反馈近效期药品：无计划及反馈每次扣考核金50元。药品报损率小于0.4%：报损超过部分按药品全额予以经济处罚。药房不得赊欠，必须见收费室收费凭证后方可发药（担保病人、住院病人及急救病人例外）：违者每次处以药品全额2倍罚款。严禁串换药品：检查每发现一次扣考核金50元。住院病人处方保

23、存统计：处方丢失或漏记由当事人全额赔偿损失。药品采购实行集中管理，实行基药申报采购工作程序，执行药品进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用。未经药事管理领导小组审核批准从事药物配制或药品购售按2倍经济损失扣款并对当事人给与相应行政处分（罚）。门诊治疗室定量考核细则严格执行无菌操作规程：随机检查每发现一处问题扣考核金50元。室内每日消毒清洁：随机检查每发现一次未完成扣考核金50元（查紫外线消毒登记）。物品管理：物品丢失当事人按原价2倍赔偿。观察室整齐清洁。随机检查每发现一次问题扣考核金50元。查对程序执行完整：随机检查每发现一处问题扣考核金50元。各种登记

24、（门诊工作日志，物品消毒登记，医疗废物销毁登记）及签字（注射单，输液瓶及输液卡，病人签字）完善：随机检查每发现一处问题扣考核金50元。急救药物品规范，每日登记清理：发现一次未登记清理扣考核金50元。观察室夜间不得留宿病人：每发现一次扣考核金100元。门诊诊断室定量考核细则严格执行首诊，首科医师负责制，杜绝推诿病人：发现恶意推诿敷衍病人每次扣当事人考核金100元。各科危重病人有安全转送措施及登记：危重病人向各科室转送不及时无严重后果者每次扣当事人考核金100元。产生后果视其情节严重予以学习反省，停岗停薪等行政处分（罚）。严禁滞留重病人在门诊留观：发现一次扣当事人考核金100元。门诊治疗三天及以上

25、病人需有门诊病历记载：每发现一次无记载扣考核金100元，不符门诊病历要求每次扣考核金50元。门诊处方合格率大于90%：随机抽取处方总量10%统计每下降1%扣考核金100元。传染病报告率100%：发现一例未报告扣考核金50元。严格执行诊疗规范，完善各项登记（门诊日志，观察日志）及签字：随机检查每发现一处问题扣考核金50元。检验科定量考核细则各科室标本，检验申请单接受及时；检验结果有登记：发现一次不及时扣考核金50元，未登记每次100元。检验报告单书写规范准确，发出及时：报告不完整不规范每次扣考核金50元，无报告100元。一次不及时扣考核金50元（急诊不超过1小时，门诊平诊不超过4小时，住院平诊不

26、超过次日上午）。试剂质量合格，配制有记录，无过期失效试剂：随机检查每发现一处问题扣考核金50元。各类质量控制清楚准确：无质控记录扣考核金100元，记录不清楚准确每次扣考核金50元。仪器检查，维修记录完善：检查维修无记录扣考核金100元，不清楚完善每次扣考核金50元。六. 各项登记准确完整，检查一处不完整扣考核金50元，漏登一次扣考核金100元。妇产科定量考核细则每日查房交接班（同住院部规定）：随机检查每发现一次未执行扣考核金50元。首诊，首科医师负责制；不得推诿敷衍病人：发现恶意推诿敷衍病人每次扣考核金50元。完成本科内门诊工作，并完善各项登记：门诊工作登记未完善发现一次扣考核金50元。四危.重.疑难病人管理。随机检查每发现一处问题扣当事人考核金100元，科主任50元。病重.危通知单.死亡通知单及时送达。新病人.危重病人床头交接班并做好记录。三天未确诊病人科内讨论，一周未确诊全院讨论，死亡病例讨论一周内完成。院内普通会诊12小时内完成，急诊随叫随到；外出会诊和请院外会诊经医务科批准.联系。五. 医疗文书质量。随机检查或抽样检查（文书总数的10%20%）每发现一处问题扣当事人考核金100元。科主任50元。1. 首次病程记录6小时内完成，住院病历24小时内完成，病程记录当日内完成，出院病历一周内归档。2. 甲级病历90